曲業敏 | 山東省威海市立醫院中心實驗室
張玉盼 | 山東省威海市立醫院內分泌科
前 言
高鈣血癥是血鈣高於正常的一種常見電解質紊亂，原發性甲狀旁腺功能亢進和惡性腫瘤是高鈣血癥最常見的原因。原發性甲狀旁腺功能亢進引起的高鈣血癥常以區域性骨骼症狀就診，在臨床工作中，遇到全身性、多發性無明顯特徵性骨質異常改變患者時，應緊密結合實驗室檢查分析，做出準確診斷，及早對症治療。
案例經過
患者為男性，自2020年2月無誘因出現雙側肩、肘、腕關節疼痛，逐漸加重，伴晨僵。2020年9月因上述症狀加重就診我院。門診查Ca 4。33mmol/L（參考範圍：2。10-2。55mmol/L），磷0。58mmol/L（參考範圍：0。81-1。45mmol/L），門診以“高鈣危象”收入院。
入院後查甲狀旁腺激素（PTH）174pg/mL（參考範圍：12-65pg/mL），24h尿Ca 12。39mmol/24h（參考範圍：2。5-7。5mmol/24h），24h尿磷7。14mmol/24h（參考範圍：16。1-42mmol/24h）。甲狀腺旁腺區域性及全身MIBI顯像未見異常，病灶位置不明確，患者拒絕做手術探查。給予對症降鈣治療，效果不理想。結果如下圖所示：
臨床案例分析
該患者為老年男性，隱匿起病。
臨床表現：2020年2月周身骨痛，雙側肩、肘、腕關節疼痛，進行性加重，伴晨僵，2020年7月開始出現腰部疼痛、乏力、嗜睡、納差、便秘等，伴體重快速下降。
輔助檢查：血鈣升高，血磷降低，甲狀旁腺激素升高，同時24h尿Ca增高。腫瘤標誌物、鹼性磷酸酶及降鈣素未見異常。泌尿系彩超未見結石。甲狀腺旁腺MIBI顯像未見異常。垂體磁共振檢查未見明顯佔位性病變，CT結果顯示胃小彎側可疑龕影。全身骨顯像未見明顯異常。
2020年10月PET-CT未能明確病灶。甲狀腺+甲狀旁腺彩超：甲狀腺腺體內探及多個結節，邊界清，形狀規則；雙側甲狀旁腺區未見明顯異常回聲，見下圖：
患者的臨床表現和輔助檢查結果提示原發性甲狀旁腺功能亢進症，且PTH進行性升高，對症降鈣治療數月效果不佳。
檢驗案例分析
當血鈣結果升高時，實驗室立即核對當日室內質控，核查儀器狀態，並重新抽血複查，結果一致，以危急值通知臨床，隨後以高鈣血癥收住入院。
實驗室完善了相關激素檢查，均無異常，垂體磁共振檢查未見明顯佔位性病變，排除內分泌瘤可能。
維生素D檢測正常排除維生素D中毒引起的高鈣血癥。
鹼性磷酸酶正常、ECT未見異常排除骨腫瘤等引起的高鈣血癥。
CT提示胃小彎側可疑龕影，為明確病因，實驗室檢測了相關腫瘤標誌物，結果均正常。同時PET-CT的檢測結果也未見異常提示。
動態監測血清鈣及PTH時，發現PTH短暫下降後又持續增長，提示原發性甲狀旁腺亢進引起的高鈣血癥。最終患者經甲狀旁腺探查切除，術後病理結果顯示甲狀旁腺組織增生。最終印證了實驗室檢查結果，高鈣血癥由原發性甲狀旁腺功能亢進引起。
知識拓展
甲狀旁腺疾病和惡性腫瘤引起的高鈣血癥約佔90%［1］。檢測發現血鈣異常增高應及時常規檢測PTH，以排除是否合併原發性甲狀旁腺亢進。高鈣血癥可以出現在肺癌、腎癌和乳腺癌中，也可以是惡性腫瘤的伴隨特徵。研究發現腫瘤來源的甲狀旁腺激素相關蛋白，可導致惡性腫瘤體液性高鈣血癥［2］。
原發性甲狀旁腺功能亢進症在我國的發病率較低，在臨床工作中，醫生要開闊思路，緊密結合實驗室檢查分析，才能準確做出診斷，及早對症治療，減少患者痛苦。
檢驗案例總結
我們的檢驗人員在工作中，遇到泌尿繫結石、骨骼系統疾病的患者血鈣異常升高，應建議臨床加查PTH以排除甲狀旁腺亢進。同時提示臨床關注患者有無罹患腫瘤風險，爭取早診早治。檢驗人員應加強與臨床的溝通，在疾病的診斷與鑑別診斷中為臨床醫師提供更多專業的建議，更好地為患者服務。
臨床案例總結
高鈣血癥通常與甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、維生素相關疾病等有關。本例患者完善了腫瘤標誌物、全身PET-CT檢查，未能發現明確腫瘤病灶，可排除腫瘤相關高鈣血癥。
維生素D中毒引起高血鈣者，PTH降低甚至測不到，此患者維生素D檢測結果正常，PTH明顯升高，因此排除。在高鈣血癥的診斷過程中，PTH是鑑別高血鈣的最好方法［3］。甲狀旁腺亢進引起的高鈣血癥，高鈣、低磷，PTH升高，影像學證實甲狀旁腺增大時，診斷成立。切除病變的甲狀旁腺是惟一有效的治療方法，可取得95%~98%的治癒率［4］。
根據實驗室結果患者功能診斷明確，考慮甲狀旁腺功能亢進症，但病灶位置不明確。最後患者經手術探查，明確了診斷，獲得了治癒。本案例中實驗室的檢測結果起了決定性作用，一開始的高血鈣結果就為臨床的診治指明瞭方向，後續的檢測又排除了其他可能的疾病。
專家點評
點評專家：楊亞超教授，威海市立醫院內分泌科
患者有骨痛、乏力、嗜睡、納差、便秘等症狀，就診於我院後提示高鈣血癥，伴PTH進行性升高，完善其他檢查後排除腎病、腫瘤、維生素D中毒等其他高鈣原因，功能診斷明確，考慮甲狀旁腺功能亢進症，但定位不明確，影像學不支援。後於協和醫院就診，行手術探查後最終得到明確診斷。整個案例診斷思路清晰、分析嚴謹，系統展示了檢驗為臨床診治工作服務的全過程。
參考文獻
［1］儲呈玉，王紅鷹，鄒強。高鈣血癥鑑別診斷及外科治療評價［J］。中國實用外科雜誌，2014（4）：320-323。
［2］DsansC，Wigmore S，Paterson-Brown S，et al。 Serum parathyroidhormone-relatedpeptide is associated with systemic inflammation and adverseprognosis in gastroesophagealcarcinoma［J］。Cancer，2005，103（9）：1810-1818。
［3］張爽，代文傑。原發性甲狀旁腺功能亢進術中甲狀旁腺激素檢測的應用和進展［J］。臨床外科雜誌，2018， 026（006）：469-471。
［4］王深明，李曉曦，常光其，等．原發性甲狀旁腺功能亢進的外科治［J］．中華外科雜誌2004，42（9）：532-535．
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮