案例簡介
先來看最近發生的一例輸注頭孢噻肟引起過敏性休克患者的搶救案例：
患者，女性，59 歲。因「急性牙周炎」於 2021-07-30 夜間在某院急診科就診，患者在輸注頭孢噻肟快結束時突然出現胸悶氣促，伴口唇紫紺，神志淡漠，四肢軟癱，測血壓 78/57 mmHg，心率 114 次/分，SPO2 97%，考慮過敏性休克。
立即予停止輸液，地塞米松針 5 mg，腎上腺素針 0。5 mg 肌注，甲強龍針 40 mg 靜推，40 分鐘後患者血壓上升至 98/61 mmHg，心率 113 次/分，症狀明顯好轉。4 小時後患者無明顯不適，血壓 101/57 mmHg，心率 99 次/分，好轉回家。
下圖為搶救時的用藥醫囑：
從醫囑單中可見，該患者搶救時除了靜脈輸注了複方氯化鈉 1000 mL 之外，搶救過程中還用了下面三組藥物：
0。9% 氯化鈉注射液 100 mL + 地塞米松 5 mg 靜滴
腎上腺素 0。5 mg 肌注
0。9% 氯化鈉注射液 10 mL + 甲潑尼龍 40 mg 靜推
經過積極搶救，該患者轉危為安。
可見，遇到過敏性休克搶救，大家對早期使用腎上腺素肌注已經有了一定認識，也為搶救成功贏得了時機。
看完以上案例分享，接下來將與大家討論的話題是：遇到過敏性休克，糖皮質激素要不要用？如何用？歡迎大家留言參與討論。
話題討論
話題來自於
頭孢又致過敏性休克？這樣搶救，一步錯步步錯！
的文末留言：
@ 左：
腎上腺素肌注肯定是首選。但地塞米松靜脈推注也必須跟上，而且量要大，然後再上抗組胺藥。
@654-2：
地塞米松必須在肝臟內代謝才能起效，因此緊急時刻即便用激素，也不該首選地塞米松。從某種意義上講，搶救車裡的地塞米松就如同心三聯，可以討論下合理性和正確性。
可見，大家對糖皮質激素在過敏性休克搶救時的使用時機和劑量有著不同的見解。
先來說說腎上腺素在嚴重過敏反應中的作用：
作為嚴重過敏反應急救的一線用藥，腎上腺素能同時使 α1 受體和 β 受體激動，增強心肌收縮力，加快心跳速度，使支氣管平滑肌擴張，從而使痙攣迅速緩解，使致敏細胞內的 cAMP 水平得到提高，限制活性物質的釋放，緩解炎症反應。
對於 II 級及以上的嚴重過敏反應患者，腎上腺素是救治的首選藥物。腎上腺素應在患者被確診為 II 級及以上的嚴重過敏反應後儘早使用。對於 II、III 級反應患者，應首選肌內注射腎上腺素；對於胃腸系統症狀難以緩解的 I 級反應患者也可考慮肌內注射腎上腺素。
腎上腺素肌內注射簡化用藥方案，見下圖：
在危及生命的嚴重過敏反應的緊急救治中，腎上腺素的使用沒有絕對的禁忌證；但對於有心血管疾病史的患者和老年患者，應權衡利弊謹慎使用。研究表明，腎上腺素的延遲給藥與過敏反應較高的死亡率密切相關，腎上腺素應用不足、過量以及不恰當的用藥方式是引起不良反應的主要原因。
再來說說糖皮質激素在嚴重過敏反應救治中的地位：
糖皮質激素有抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制等作用，廣泛用於過敏反應的治療。有資料顯示，糖皮質激素僅次於腎上腺素，是第二個最常用於嚴重過敏反應治療的藥物。
《嚴重過敏反應急救指南》
對於糖皮質激素在嚴重過敏反應救治中的地位有如下描述：
糖皮質激素可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥。口服或靜脈注射糖皮質激素可能會降低發生雙相反應或遲發相反應的風險；若患者出現持續的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質激素。
在《圍術期過敏性休克藥物治療的研究進展》一文中有如下描述：
糖皮質激素起效慢，而且其可能會延誤腎上腺素的治療。因此，不推薦將糖皮質激素首選作為圍術期過敏性休克的急救治療藥物，但是在充分腎上腺素治療和液體復甦後再給予激素靜脈使用是給予推薦的。
對於糖皮質激素在嚴重過敏反應急救中要不要用？如何用？《全身性過敏反應的緊急處理-UpToDate》有如下說明：
在治療全身性過敏反應時用作腎上腺素輔助治療的藥物，包括抗組胺藥、支氣管擴張劑和糖皮質激素。這些藥物都不應用作初始治療或單獨治療，因為它們不能緩解上或下呼吸道阻塞、低血壓或者休克，也不能挽救生命。
如果選擇給予糖皮質激素，甲潑尼龍 1~2 mg/（kg·d） 就已足夠。如果開始使用糖皮質激素治療，應在 1 日或 2 日後無需逐漸減量即停用。
急救手冊：過敏性休克的搶救流程
過敏性休克的治療大致分為三類，即一般治療、支援治療、病因治療。對於過敏性休克，應立即脫離、去除過敏原。一般治療包括患者體位、氣道的管理，心電監護、迴圈監護、呼吸檢測，建立靜脈通路、保溫措施等。支援治療包括液體復甦治療、血管活性藥物的應用、糾正電解質及酸鹼平衡紊亂、其他內環境紊亂相關情況的處理等。
以下內容為《協和內科住院醫師手冊》中的過敏性休克搶救流程，供大家參考：
1。 吸氧、心電監護、建立靜脈通路。
2。 使患者處於仰臥位，抬高下肢，嘔吐患者應保持半臥位，仍需抬高下肢。
3。 最重要的藥物治療是腎上腺素。對於過敏性休克，腎上腺素幾乎沒有禁忌。0。3～0。5 mg 肌注，5～15 min 重複給藥。
4。 氣道管理：有喉頭水腫徵象的患者應立即給予氣管插管，嚴重喉頭水腫者可能需要氣管切開（耳鼻喉科急會診）。
5。 容量復甦：大量補液，無心腎基礎疾病的成年人補液量可能 ＞ 7 L，前 1～2 L 需快速靜滴，首選 0。9% NS。
6。 其他可用藥物：
萬託林：肌注腎上腺素無法緩解的支氣管痙攣，可吸入支氣管擴張劑。2。5～5 mg 配 3 mL NS 霧化吸入。
抗組胺藥物：苯海拉明 25～50 mg 靜推（只能緩解蕁麻疹和瘙癢），雷尼替丁 50 mg 靜推。
糖皮質激素：甲潑尼龍 1～2 mg/（kg·d）（數小時起效，主要用於控制遲發過敏反應），使用 3 天可直接停用（遲發性過敏反應幾乎都在 72 小時內發生）。
7。 難治性患者的治療：
靜脈泵腎上腺素：對肌注及擴容無反應的患者，需透過中心靜脈導管泵入腎上腺素（溶液稀釋為 0。1 mg/mL）：5 mg 腎上腺素 + 45 mL GS，2～10μg/min（1。2～6 mL/h），嚴密監測血壓、心率及血氧
其他升壓藥物：單用腎上腺素無法提升血壓患者，需考慮加用第二種升壓藥物，可考慮非腎上腺素能血管活性藥物，如血管加壓素。
胰高血糖素：正在服用 β 阻滯劑的患者，可能對腎上腺素無反應，可予胰高血糖素 1～5 mg 靜推（5 min 內推完），可重複給藥，或按照 5～15μg/min 靜脈泵入（可能致嘔吐，注意保護氣道）。
急診指南：嚴重過敏反應建議方案
排版：Rabbit
責編：飛騰
題圖：站酷海洛
參考文獻：
1。 李全生，魏慶宇。 歐洲變態反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》解讀。 中國實用內科雜誌，2015，35（8）。
2。 李曉桐，翟所迪，等。《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見。 藥物不良反應雜誌，2019，21（2）。
3。 高琦， 殷菊，等。 世界過敏組織嚴重過敏反應指導意見 2020 解讀。 中華實用兒科臨床雜誌，2021，36（6）。
4。 湯春豔，汪小海，等。 圍術期過敏性休克藥物治療的研究進展。 醫藥導報，2021-06-17。
5。 協和內科住院醫師手冊（第二版）。