作者 | 孫然然
單位 | 滄州市第三醫院
前 言
今天要分享的是一例卵巢癌被漏診為結核性腹膜炎的病例。此病例的診療經過比較曲折，先後輾轉多家醫院均被診斷為結核性腹膜炎，主要原因就是患者具有長期結核病史及結核免疫學檢查陽性。這個病例提示我們在疾病的診斷過程中不要有先入為主的慣性思維，而是要客觀而全面的分析病情。
案例經過
1.簡要病史
患者女，47歲，病史長，起病隱匿，既往24年前患“胸膜炎”，於黑龍江某縣醫院就診，口服利福平，異煙肼及鏈黴素治療1年餘，22年前患者腹壁膿腫，於黑龍江某縣醫院手術治療，術後診斷“腹壁結核”，術後未給以抗結核治療，16年前患者因發熱，體溫達38℃，未經正規檢查，自行按“結核病”，給以口服抗結核藥物治療半年（用藥不詳）。
患者2月前於家中無明顯誘因地出現腹痛，病初腹痛嚴重，伴輕度腹脹，自行按“婦科炎症”處理，病情無好轉，腹脹加重，但腹痛較前緩解，於河北某縣醫院就診，查腹部B超示腹腔積液，給以口服藥物治療3天（用藥不詳），腹部B超提示腹腔積液較前增多，患者遂轉往天津市某三甲醫院就診。
查結核菌素試驗20mmx20mm陽性，結核感染T細胞檢查陽性，腹部CT示腹腔大量積液，區域性包裹，腹膜增厚，區域性呈軟組織密度結節影，牌門區囊性密度腫塊伴鈣化，肝內多發低密度結節，腹腔多發鈣化結節，肝右葉邊緣鈣化灶，脾飽滿，左側附件區軟組織密度腫塊。懷疑“結核性腹膜炎”，建議轉天津某專科醫院就診住院治療。
為加強治療，今來我院住院，門診以“結核性膜膜炎”收住院，自發病以來患者無發熱，無咳嗽及咳痰，飲食及睡眠正常，大小便未訴異常。查體：136。5℃，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性音，心率70次/分，律齊，腹部膨隆，壓之揉麵感，無壓痛及反跳痛，腹水陽性，雙下肢無浮腫。
因患者有結核性胸膜炎及腹壁膿腫病史，有不規律抗結核病藥物治療史，存在結核性腹膜炎常見症狀腹腔積液、腹脹、腹痛及腹壁揉麵感。輔助檢查PPD及結核感染T細胞檢查陽性，影像學檢查腹腔存在多發性鈣化灶，綜合病史、臨床表現及實驗室檢查，首先考慮結核性腹膜炎，經驗性抗結核病治療，觀察治療效果，檢查腹水生化及腹水病原學檢查以協助診斷。
2.檢驗結果分析
患者入院後進行血生化、艾滋抗體、甲乙丙肝抗體、乙肝七項及其他檢查均無明顯異常。血常規三系輕度減低。腹水Xpert（結核分支桿菌基因檢測）檢測陰性。
住院治療觀察期間患者多次抽取腹水進行生化及常規檢驗。腹水外觀黃色透明或輕微血性，腺苷脫氨酶始終在正常範圍內。在做腹水常規檢查時，筆者發現溼片中存在少量聚整合團細胞，細胞核和細胞質邊緣不清，因此筆者將腹水離心後進行瑞姬氏染色，發現存在少量聚整合團異形細胞。
細胞體積較大，核質比大，細胞間胞質邊緣模糊不清，高度懷疑腫瘤細胞。馬上致電主管醫師建議做腹水脫落細胞學檢查及婦科B超檢查。後經本市某三甲醫院病理科會診，報告找到少量異型性細胞，不排除腫瘤細胞。婦科B超檢查提示左側卵巢有3cm×2cm大小腫物。
結合病理脫落細胞學及婦科B超檢測結果，不能排除患者存在惡性腫瘤的可能，主管醫師建議患者轉上級醫院明確診斷。患者轉至本市某三甲醫院，經左側卵巢腫物穿刺活檢，病理檢查確診為卵巢癌。
案例分析
回顧本例患者從就診到確診的整個過程，先後輾轉多家醫院，最初的懷疑都是結核性腹膜炎。結核病本身是可以導致全身多器官受累的感染性疾病。本例患者曾有過結核性胸膜炎及腹膜炎病史，實驗室檢查有PPD和T-Sport檢查（結核感染干擾素釋放試驗）陽性證據，臨床症狀有腹腔積液、腹脹、腹壁揉麵感陽性體徵，影像學檢查存在腹腔多結界鈣化灶，就診醫院首先考慮為結核病腹膜炎是合理的。
但是本例患者結核性腹膜炎是活動性（現症感染）還是非活動性（既往感染）的有待商榷。結合上述檢查本例患者曾經有過結核性腹膜炎既往感染應該是明確的，但僅僅具備腹水陽性及腹壁揉麵感這一條現症感染證據。
結核病現症感染的診斷主要依靠病原學檢查確診，結核性腹膜炎病原學檢查主要是對腹水進行結核菌培養、塗片進行抗酸染色及X-pert檢測。但是由於腹水標本上述檢查陽性率都比較低，因此在臨床實踐中能透過病原學檢查得到確診的只是少數，多數只具備免疫學檢查陽性和臨床症狀陽性從而僅僅能得到臨床診斷，從而加大了結核性腹膜炎現症感染診斷的難度。
本病例還有一些結核性腹膜炎不能解釋的表現，例如患者腹水量增長較為迅速，腹水並非滲出性而更像是漏出性，腹水生化腺苷脫氨酶始終在正常範圍。因此，不能排除其他原因導致腹水的可能性。
筆者發現腹水中發現異常細胞，建議臨床大夫首先檢查婦科B超是有依據的。我曾經在本市某三甲醫院病理科進修，對該院自2009年以來的所有腹腔惡性積液得到明確診斷的病例做過總結，結論如下：
雖然例數較少，但是女性腹腔惡性積液的產生原因還是能看出一些大致的趨勢。大部分的女性腹腔惡性積液起因都是卵巢癌，因此強烈建議主管大夫先檢查婦科B超。
病例總結
結核性腹膜炎比較少見，加之腹水病原學檢查陽性率很低，因此在懷疑結核性腹膜炎合併腹水時一定要先排除其他原因導致的腹水。本例患者因具有長期的結核病史及不規律用藥史，加上實驗室檢查及影像學檢查陽性指標及體徵，很多大夫都先入為主的認為是結核病復發，從而忽略了與其他疾病的鑑別診斷。
這個病例也提醒了我們檢驗科的醫生腹水常規形態學檢查的重要性。雖然現在體液常規檢測可以使用儀器全自動分析，但是仍然不能完全替代人工檢測，尤其是形態方面。大部分腫瘤細胞在不染色的情況下依然能與正常細胞進行粗分，例如體積增大，成團分佈以及出現胞質內的特殊結構。筆者建議每份體液檢測標本最好還是能人工鏡檢過篩，也許你會有意外驚喜呦。
專家點評
點評專家：馮淑英，副主任檢驗技師，滄州市第三醫院檢驗科主任
本病例由檢驗科人員從腹水常規發現異常從而得到確診，這件事帶給我們幾點啟示：
1。隨著檢驗醫學的飛速發展，各種檢測儀器逐漸代替了人工操作，傳統的形態學檢測逐漸被邊緣化，擅長形態學檢測的人員越來越少。但是形態學檢測依然具有不可替代性，尤其是在血液、微生物及寄生蟲領域具有重要地位。檢驗人員依然要把形態學檢測作為重點技能學習並掌握。
2。檢驗人員不能僅僅滿足於出具一份合格的檢測報告，而是要具備分析檢測報告的能力。這就需要檢驗人員也要具備一定的臨床基礎。
3。檢驗科要與臨床多溝通，將檢驗資料與疾病聯絡在一起，不但能積累豐富的臨床知識，還能提高資料分析能力。
參考文獻
［1］彭榮，王芳，曲浩。GeneXpertMTB技術在肺外結核診斷中的應用進展［J］。檢驗醫學與臨床，2019，（17）。2560-2562。
［2］李靜，馬異峰，逄宇，等。腺苷脫氨酶檢測對結核性腹膜炎的診斷價值［J］。中國防癆雜誌，2019，（12）。1252-1257。
［3］費貴軍，張麗帆，舒慧君。結核性腹膜炎實驗室診斷的評估［J］。中國醫學科學院學報，2018，（4）。534-538。
［4］李強，張建。結核性腹膜炎診斷現狀［J］。繼續醫學教育，2018，（2）。99-101。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮