肝外膽管結石很大機率繼發於膽囊結石，一些直徑較小的膽囊結石隨著膽囊收縮而經膽囊管排入膽總管，由於無法透過 oddi 括約肌而停留在膽總管內。
個別結石嵌頓於膽總管下端造成劇烈腹痛、黃疸甚至膽源性胰腺炎，可謂是萬惡之源。
原本不痛不癢的膽囊結石，隨著一兩次排石帶來的健康影響和經濟損失不可估量，所以書上才寫了多發膽囊小結石更是膽囊切除手術的指徵之一。
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容易被忽略的病因
肝內膽管結石的病因除了膽管炎症、膽汁分泌排洩障礙、膽管狹窄等原因外很大一部分原因來自今天文章的主角——膽道蛔蟲。
蛔蟲是人體最常見的寄生蟲，我國的感染率可達 70% 以上，農村高於城市，兒童高於成人，對於經歷過困難時期的農村居民發病率可達 90%。
每當有考慮肝內膽管原發結石的患者入院後，我都會多問一句「小時候有沒有得過蛔蟲？」，一般會收到肯定的答覆。
隨著生活條件逐漸改善，農村城市化，衛生健康意識提高，由膽道蛔蟲而來的肝內膽管結石的病人自然越來越少，發病年齡在 40 歲以上。
蛔蟲喜歡鹼性環境，又有逢洞就鑽的習慣，當蛔蟲上行至十二指腸時，就可能會透過十二指腸乳頭鑽入充滿鹼性膽汁的膽道內。
個別「車技」較差的蛔蟲，由於無法「倒車」或者「掉頭」，加之 oddi 括約肌又因為蛔蟲刺激而痙攣收縮，處於「關閉」狀態，致使部分蛔蟲在膽管系統內含恨而終。
隨著膽色素在蛔蟲屍體上附著，長達數年乃至數十年的化石化，逐漸形成了條形柱狀沿膽道系統分佈的蛔蟲版木乃伊，也就是肝內膽管結石。
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隱藏的 ERCP 高手
臨床工作中經常碰到需要先試行 ERCP，而不適合手術開啟膽道行膽道探查的病例。如：
1、膽總管直徑較細的膽管結石，由於膽總管直徑等於或小於膽道鏡的直徑而使結石取出有困難，盲目取石可能造成膽管內壁出血、假道夾層形成等，或膽道探查術後容易造成膽管狹窄的。
2、年齡較大，難以耐受手術，而病情（既往膽囊切除史，結石位置、大小、數量合適）及身體情況可耐受 ERCP 的。
3、膽囊內單髮結石已排入膽總管，膽囊內無結石，暫不需要切除膽囊的。
4、膽總管結石併發膽源性胰腺炎的，需先行 ERCP，後期胰腺炎治療後再行手術的。
之所以說蛔蟲是 ERCP 高手，是因為它們透過柔軟靈活的腦袋探及乳頭開口處後鑽入，操作角度無死角，質地軟，
除了因為成蟲身體直徑略粗而造成經典的「鑽頂樣」疼痛外，幾乎不會有其他併發症
。
相比之下，由於胃鏡的操作角度受限，雖然導絲特別是導絲頭端材質較軟不可能造成穿孔，但切開乳頭或使用球囊擴張取石時，操作醫生以透視影像為引導進行半「視覺化」操作，需要憑藉經驗、手感等主觀判斷進行取石難免有不安全因素存在。
對於腹腔鏡膽道探查或傳統開腹膽道探查手術而言，位於二三級膽管以上的結石，受到手術器械，特別是膽道鏡的直徑和操控性的限制，往往無法取盡結石。
而且又由於長期結石而產生的炎性狹窄，即便取石完全，以後仍有結石復發甚至造成膽管癌變的可能，因此針對於狹窄段以上膽管的肝切除就應運而生。
後來更是發展出了針對於經歷多次膽道手術的患者應用經皮肝膽道鏡技術（PTCS）。
由 PTCD 管形成的隧道用較粗腎鏡套管擴張後，透過腎鏡鈥鐳射碎石後，結石順隧道口衝出。再由膽道鏡探查整個肝內膽管系統，並可自上而下地探查oddi括約肌開口，術後經隧道放置相應粗細的引流管。
還有利用泌尿外科經皮腎鏡 EMS 超聲碎石抽吸技術對肝內膽管結石進行治療。當然這些方法的前提都是膽管增粗，手術器械能夠順利進入。
關於器械的暢想
相比之下，肝內膽管結石的元兇膽道蛔蟲在膽道內可謂是瀟灑自如、遊刃有餘。那麼我不禁想到能否「師夷長技以制夷」按蛔蟲生理構造設計一種仿生學的治療儀器：
1、頭端可配置微型攝像頭，口器可咬合、可超聲碎石
2、身體內部可儲存組織標本或結石碎末
3、體外部分動力為蠕動或蛇鱗片式運動
4、透過體外顯示器顯示，網路、藍芽控制
5、外部材料以質地柔軟的生物材料覆蓋
這種「蛔蟲式」治療儀器，不但可以對膽道結石進行有效的治療，還能對消化系統原位腫瘤進行活檢甚至根治。
還可以鑽入闌尾吸出膿液治療部分闌尾炎，鑽入結腸治療便秘等等。
當然這是我幾年前的黃粱一夢，現在隨著科學技術的進步，已經出現了 spyglass 這樣的新技術，相信將來有一天消化內科 / 普外科醫生可以操縱先進的儀器在患者的消化道內比蛔蟲更加靈活地進行治療。
排版：張潔
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