作者 | 覃幸開
單位 | 來賓市人民醫院檢驗科
案例經過
2021年3月24日，輪值體液崗，19號樣本糞便潛血陽性，鏡檢見圖1。
圖1
40倍鏡下可見明顯雙凹樣和棘型樣物質，可判斷為紅細胞。然而，部分與紅細胞大小相似或體積差異較大的又是什麼？檢視糞便分析儀拍照圖片見圖2，儀器報警提示均為紅細胞。
圖2
細看一下心中已經有了答案，賣個關子，叫上工作沒多久的同事，幫忙確認，得到的結論是，鏡下所見均是紅細胞，糞便儀器報警結果正確。
將糞便標本塗片，瑞氏-吉姆薩染色鏡檢，見圖3。
圖3
鏡下粉色樣物質為紅細胞，除顏色與血片中的紅細胞相似外，部分紅細胞已看不到中央淡染區。偏紫色樣物質，邊緣可見紫藍色細小的核，確定為
人芽囊原蟲
。
案例分析
人芽囊原蟲寄生於高等靈長類動物和人體腸道，是機會致病性原蟲。感染呈世界性分佈，主要分佈於熱帶地區和發展中國家。
人芽囊原蟲感染者臨床症狀輕重不一，一般呈自限性［1］。輕度感染時感染者可表現為無症狀帶蟲者；免疫功能受損者可出現腹痛、腹瀉等消化道症狀。
人因誤食、誤飲被包囊汙染的食物或水而感染，不健康的生活方式及飼養寵物等是感染人芽囊原蟲的主要危險因素［2］。
本案例患者72歲，性別女，以頭痛、頭暈，發現血壓升高6年入院。無消化道系統的臨床症狀，初步判斷為無症狀感染者。
人芽囊原蟲形態複雜，有空泡型、顆粒型、阿米巴型、復分裂型和包囊型。
空泡型：
呈圓形或卵圓形，常見於感染者糞便中，其大小為4。99～26。64μm，一般4～15μm，平均13。7μm。
高倍鏡觀察蟲體中央有一個大空泡，可達細胞體積的90%區域，空泡與細胞膜之間常形成1～2個“月牙”狀間隙，細胞質位於“月牙”狀區域並環繞中心體，從“月牙”狀間隙中可見到1～4個閃光的圓形顆粒（核），核結構不宜看清。
瑞氏-吉姆薩染色後，可見蟲體有一個極大的空泡；核呈塊狀或月牙狀，紫紅色，位於邊緣，核數不等，一般為1～4個，典型瑞氏-吉姆薩染色蟲體見圖4，筆者日常工作中收集的染色圖片。
圖4
顆粒型：
由空泡型發育而成，呈卵圓形或圓球形，大小與空泡型相當，無色，蟲體充滿顆粒狀物質。高倍鏡下隱約可見圓形或橢圓形閃亮小體。油鏡觀察蟲體內含有大小不均、數目不等，亮綠色折光顆粒，充滿細胞質，有的蟲體顆粒呈空泡狀。該型很少出現在糞便中。
阿米巴型：
又稱為變形型，活體觀察阿米巴型蟲體形似溶組織內阿米巴滋養體，形態多變，可有偽足伸出，不易看見蟲體移動。偽足區可見空泡或小泡狀突起。該型主要見於培養物中，偶見於腹瀉患者的水樣便中。
復分裂型：
由空泡型蟲體發育而成，其形態為細胞核不斷分裂而成的多個核，核與核之間有少量細胞質相連。當細胞外模內陷，復分裂蟲體可分裂成3個、4個或更多大小不一的蟲體。
包囊：
圓形或卵圓形，直徑2～8μm，存在厚壁與薄壁兩種包囊，胞質中有1～3個線粒體和多個大小不一的糖原泡。
致病：
致病機制尚不明確，約55%無症狀［3］；感染重者可出現腹痛、腹瀉，多為水樣便。此外還有脹氣、噁心、嘔吐、納差、
診斷與治療：
糞便中找到蟲體就可確診，治療可用甲硝唑、複方新諾明等。
防治：
加強糞便管理，注意飲食衛生。
紅細胞在糞便中的形態與正常紅細胞會有較大差異，有時候調焦也看不到明顯的雙凹圓盤樣結構，並且，部分蟲體大小和紅細胞大小差不多，更容易干擾形態學判斷。
目前人芽囊原蟲的診斷主要依靠鏡下的形態學。由於形態學主觀性較強，對於缺少經驗的檢驗工作者而言，比較容易漏診和誤診。
近年來，隨著糞便分析儀的不斷普及和應用，給糞便常規檢驗帶來了很多的便利，然而，糞便分析儀在識別人芽囊原蟲這一塊還有待更進一步的完善。
由於人芽囊原蟲的折光性較弱，且形態多變，儀器會把與紅細胞大小的人芽囊原蟲識別為紅細胞，而較小和較大的人芽囊原蟲不報警，極易導致漏診。需要我們檢驗工作者認真把關。
紅細胞與人芽囊原蟲同框，如何辨別？
第一，玻片加入冰乙酸後塗片鏡檢，紅細胞遇酸會溶解，而人芽囊原蟲不被溶解，同時與正常塗片比較，依據經驗得出紅細胞大致的含量；
第二，瑞氏-吉姆薩染色後，所有的人芽囊原蟲都會顯出真容，找到紫紅色的細胞核，即可確認是否為人芽囊原蟲。
白細胞與人芽囊原蟲同框，如何辨別？
微調顯微鏡，白細胞可看見明顯的緻密細沙樣的細胞核，而人芽囊原蟲並不具備這一形態特徵，即使是顆粒型人芽囊原蟲，其顆粒也並不是結成一團的結構；如果任然無法區分，建議行瑞氏-吉姆薩染色。
有時候，可能會遇到圓形的澱粉顆粒與人芽囊原蟲同框的情形，圓形的澱粉顆粒亦具有大小不一的形態特點，容易判斷為人芽囊原蟲，這時候，可以滴加一滴碘液，如果是澱粉顆粒，會變成藍黑色。
最後，必須熟練掌握人芽囊原蟲在碘染、瑞氏-吉姆薩染色下的形態學特徵，是我們辨認和識別人芽囊原蟲最有用的利器。
總 結
形態學的積累與提高，需要的是細心、耐心、恆心、真心，不放過任何可疑的東西，細心琢磨，定會有一番收穫。
【參考文獻】
［1］Rasti S，Hassanzadeh M，Hooshyar H，et al。Intestinal parasiticin fections in different groups of immunocompromised patientsinKashan and Qom cities， central Iran［J］。ScandJ Gastroenterol， 2017， 52（6 7）： 738 741。
［2］胡纓，李豔文，劉曉泉，等。慢性病患者合併人芽囊原蟲感染的情況調查［J］。中國衛生檢驗雜誌，2017，27（17）：2558 2560。
［3］許隆祺主編。圖說寄生蟲學與寄生蟲病［M］。北京：北京科學技術出版社，2016：185。
END
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮