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切勿漏診、誤診！
心肌梗死（MI）的通用定義提供了急性心肌梗死（AMI）的五種亞型，其中，2型MI是心肌血供與需求不平衡，導致心肌缺血而無冠狀動脈斑塊破裂，其診斷具有挑戰性。
據此，我們提出一個有趣的病例，左胸胃擴張引起的2型MI。
病例報告
患者男性，75歲，以“胸痛6個月”為主訴入院，胸痛放射到手臂，以餐後加重為主。2010年患有賁門癌，行食管切除術及胃上拉術。入院查體：體溫：36。5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓134/87mmHg，心、肺、腹查體未見異常。
輔助檢查：
最初的12導聯心電圖提示：竇性心動過緩，無ST-T段異常。
胸片顯示左胸胃（圖1A）。
經胸超聲心動圖顯示心臟大小、瓣膜未見異常，射血分數為60%。
冠脈血管造影（CTA）顯示左右冠狀動脈未見狹窄，右冠狀動脈遠端走行於左心室和左胸胃之間。
圖1 A胸片提示左胸胃，B冠脈CTA提示左右冠狀動脈未見狹窄，右冠狀動脈遠端走行於左心室和胸胃之間，C心電圖提示：竇性心動過緩，II、III、aVF導聯ST段抬高，I、aVL導聯ST段壓低
第二天，內鏡檢查顯示胃瀦留，未見胃梗阻。同日吃飽後，患者訴再次發作胸痛，持續時間約30分鐘左右，伴出汗。
再次完善12導聯心電圖提示：竇性心動過緩，II、III、aVF導聯ST段抬高，I、aVL導聯ST段壓低。
實驗室檢測心肌肌鈣蛋白I升高到6。26ng/ml（正常範圍＜3ng/ml）。
此時考慮右冠狀動脈遠端可能是罪犯梗死相關動脈。然而，緊急行冠狀動脈造影顯示未見狹窄或血栓。請心內科、胃腸外科、消化科會診醫師緊急會診討論這個病例，最後患者被診斷為胃擴張、胃輕癱導致的2型MI。
因此，給予促進胃動力、護胃黏膜來緩解患者的症狀，並建議患者減少飯量。患者出院時服用莫沙必利，1月後隨訪時患者無任何症狀。
討論
瑞典一項大型註冊研究［1］對2型MI的診斷進行研究，總共20138例確診為AMI的住院患者進行了檢查，大部分病例（88。5%）為1型MI，7。1%為2型MI。
2型MI被認為是心肌血供與需求不平衡，導致心肌缺血而無冠狀動脈斑塊破裂，如冠狀動脈內皮功能障礙、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、快慢心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓和伴有或不伴有左心室肥厚的高血壓。我們報告一例左胸胃擴張引起的2型MI。
小結
右冠狀動脈遠端被擴張胸胃壓迫，可導致下壁MI，我們建議心內科和胃腸科醫生注意下壁MI可由左胸胃擴張引起。
參考文獻：
［1］Baron T， Hambraeus K， Sundstr m J， et al。 Type 2 myocardial infarction in clinical practice。 Heart。2015；101（2）：101-106。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：努爾巴哈爾
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