案例分析-肝外膽管結石
現病史
（1）病史摘要
田XX，女，61歲，上腹痛1個月，加重3天，無明顯黃疸，無發熱、無噁心、嘔吐、腹瀉，無肝炎病史。
（2）主訴
上腹痛1個月，加重3天。
體格檢查
結果 T36。8℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90mmHg。
自主體位，神志清楚，鞏膜略有黃染，全身淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及乾溼囉音。心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，右上腹壓痛，肝脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。
輔助檢查
（1）實驗室檢查
血常規 WBC 8。46×109/L，N 87。2%，RBC 4。1×109/L，Hb 127g/L，谷丙轉氨酶ALT 210U/L，穀草轉氨酶 416U/L，總膽紅素TBIL 48。7umol/L，直接膽紅素 32。6umol/L、腎功能正常。
（2）多普勒超聲檢查
膽囊大小約9cm×4cm，壁厚約0。3cm，囊內未見異常回聲。膽總管擴張，直徑1。5cm，內見多發高回聲結石影，最大直徑直徑1。1cm。
（3）CT檢查
膽總管擴張，見高密度結節影，最大直徑1。1cm。考慮膽總管結石，伴低位膽道梗阻。
輔助檢查
CT提示膽總管內多發高密度結節影
思考題
（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。
（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點。
（3）簡述本例病人的治療原則。
解題思路
1.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查
（1）病史分析：該病例病史比較典型，表現為上腹痛，伴有黃疸，無寒戰及高熱，無明顯消化道症狀。進一步檢查主要是針對膽囊及膽管疾病，要考慮到膽總管梗阻。上腹隱痛需考慮膽囊、膽道或胃十二指腸疾病等。
本病例特點為：①上腹痛；②黃疸。
（2）體格檢查分析：體格檢查方面此病例無過多的陽性體徵，僅發現鞏膜黃染，右上腹壓痛，提示膽管梗阻。
（3）輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查肝功能中轉氨酶及膽紅素指標均增高，且以直接膽紅素增高為主，提示梗阻性黃疸。透過B超、CT等檢查，進一步證實為膽總管多髮結石。
2.簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點
（1）診斷：膽總管多髮結石，低位膽道梗阻
（2）診斷依據：
①上腹痛。
②體格檢查發現鞏膜黃染及右上腹壓痛。
③實驗室檢查：血常規白細胞正常，但中性粒細胞分數偏高；肝功能轉氨酶及膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主。
④多普勒超聲：膽總管擴張，其內多髮結石。
⑤CT：膽總管多髮結石，低位膽道梗阻。
（3）鑑別診斷：
①右腎結石：腰痛，血尿等。泌尿系超聲檢查可以鑑別。
②腸絞痛：以臍周為主。如為機械性腸梗阻，則伴噁心、嘔吐，腹脹，無肛門排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音亢進、可有高調腸鳴音，或可聞氣過水聲；可有不同程度和範圍的壓痛和（或）腹膜刺激徵。腹部平片顯示有腸脹氣和氣液平面。
③壺腹癌或胰頭癌：該病起病緩慢，黃疸呈進行性，且加深；多表現為腹痛、黃疸和消瘦，較少合併膽管炎表現。MECP及EUS檢查對鑑別診斷有較大幫助。
3.簡述本例病人的治療原則
考慮到此例病人膽總管結石多發，且直徑較大，選擇手術治療。術中應儘量取盡結石，解除膽道梗阻，術後保持膽汁引流通暢。首選腹腔鏡膽總管切開取石（laparoscopic common bile duct explortaion，LCBDE）治療，與開腹手術相比較同樣有效，且具有恢復快、損傷小、疼痛輕、瘢痕不易發現等優點。
另外，對於膽總管無明顯擴張，結石數目較少，直徑小於1cm的膽總管結石，可以考慮行EST治療。但EST破壞了Oddi括約肌功能，應該謹慎選擇。
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