哌拉西林他唑巴坦的不良反應，你知道嗎？
病例簡介
病例
患者，女，35歲。因腹痛伴陰道流血7天，發熱2天餘入院。
查體：T38。8°C，P92次/分，R22次/分，BP142/83mmHg。患者神志清楚，發育正常、營養不良、自主體位。
淺表淋巴結未觸及、呼吸運動正常、腹平、肌軟；未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及其蠕動波，下腹有壓痛、反跳痛，其餘腹部無壓痛、反跳痛。
專科檢查
外陰發育正常，外陰已婚已產式，陰道口未見活動性出血。陰道內聚少許暗紅色分泌物，無明顯異味。宮頸抬舉痛（+），後穹隆不脹，無觸痛。子宮正常大小，前位，邊界清，質中，活動可，有壓痛。雙側附件未捫及明顯包塊，有壓痛。
實驗室檢查：白細胞： 18。88×109/L，中性粒細胞百分比：88%，超敏C反應蛋白108mg/L，血小板213×109/L，β-絨毛膜促性腺激素（-），B超：盆腔積液（38mmx18mm），其內可見不規則等回聲光團。建議治療後複查。
診療經過
入院診斷：盆腔炎性疾病急性發作。
患者入院前在外院婦科診所已使用
頭孢曲松
抗感染四天，前三日有緩解近兩日腹痛再次加重伴發熱就診我院，門診給予查分泌物培養大腸埃希菌（產ESBL），入院後根據藥敏結果選用
哌拉西林他唑巴坦
4。5g q8d。
入院長期醫囑予哌拉西林他唑巴坦4。5g加生理鹽水（NS）100ml中靜脈滴注，每8小時1次。
間苯三酚注射液
100mg 解痙，每天2次。
入院第三天，患者仍有低熱37。8℃，下腹痛明顯緩解，複查血常規WBC 14。68×109/L，中性粒百分比84%；超敏C反應蛋白68mg/L，血小板103×109/L。餘凝血功能、肝腎功能均無異常。
入院第七天，患者體溫正常，下腹無明顯壓痛，醫師複查血常規準備改口服用藥出院繼續治療，複查血常規WBC8。38×109/L，中性粒百分比67%；超敏C反應蛋白10。8mg/L，血小板15×109/L。
考慮哌拉西林他唑巴坦引起血小板減少可能性大
，查體患者全身無明顯面板瘀斑、瘀點、皮下血腫、牙齦出血、鼻出血，結合病史與實驗室檢查，停用哌拉西林他唑巴坦，未停用間苯三酚針。因患者出現嚴重血小板減少，有血小板漿輸注指徵，於當天輸注血小板2IU。
第八天，複查血常規WBC 8。31×109/L，中性粒百分比66%；超敏C反應蛋白10。8mg/L，血小板36×109/L。再次輸注血小板2IU。
第12天，複查血小板125×109/L，基本正常，患者出院。
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怎麼判定是他唑巴坦引起的血小板減少？
根據患者實際情況，用諾氏評估量表作藥物不良反應（ADR）評價（詳見表1），按照設定好的十個問題，依次作答，並給出各項評估。
表1 哌拉西林他唑巴坦引起患者血小板減少症的諾氏評估結果
用藥分析
：本例患者病情較短，用藥相對簡單，住院期間聯用藥物僅為間苯三酚注射液，間苯三酚注射液後未停藥患者血小板減少症狀仍恢復，故患者血小板減少症不考慮間苯三酚引起。要客觀評價具體是何種藥物引起的血小板減少症存在一定的難度。
但是，採用諾氏評估量表，將整個過程有序地納入到ADR評估體系，最終得分為8分，可明確判定該ADR與相關藥物可能有關，即具有客觀證據及定量檢測結果支援的因果關係，從而避免了片面的或僅憑個人經驗的判斷結果。
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什麼原因導致了藥源性血小板減少？
此例藥源性血小板減少症應考慮為免疫性血小板減少症。
免疫性血小板減少症是由於某些藥物具有抗原性，進入人體後，人體可產生藥物依賴性抗體，藥物依賴性抗體作用於血小板致其破壞，可導致血小板計數重度下降，而不影響白細胞等其他全血細胞。
其作用機制為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉進入體內與血漿中大分子蛋白質相結合，形成全抗原，全抗原在體內激發產生特異性抗體IgG，在補體作用下破壞有對應藥物結合的血小板（藥物血小板複合物），造成血小板減少。
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出現藥源性血小板減少症該如何應對？
當懷疑為藥源性血小板減少症時，應立即停用可能引起血小板減少的藥物（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉），換用其他對血小板影響小或無影響的藥物，並慎用其他可能引起血小板下降的藥物。
若某種可引起血小板下降的藥物必須應用，應定期監測患者血小板水平以便及時發現和治療。
發現血小板減少可以對症輸注血小板，未緩解的同時可給予升血小板藥物（如注射用重組人白細胞介素-11）、激素類藥物（甲潑尼龍琥珀酸鈉）和輸注外源性血小板以防出現嚴重出血癥狀。
參考文獻
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本文首發：醫學界臨床藥學頻道
本文作者；向日葵
本文稽核：王樹平 主任藥師
編輯：笪文武 審校：陳雪禮