導讀：
今天學習產後風溼症的治療要點。
產後風溼症狀是一種慢性的、軟組織的、疼痛起源於關節外圍組織的產褥期多發病。
該病演變呈良性經過，其病因病理相對其他風溼免疫性疾病較為單純，疾病本身對關節、肌肉及骨骼等組織結構不構成實質性損害。
輕者經對症治療及生活調理便可痊癒；病情較重者經系統治療及調養也大多可以完全緩解，肢體關節功能恢復正常，不留畸形。
少數患者在疾病過程中治療及調養不當，症狀可持續遷延多年，反覆發作。
因此，本病的早期發現、早期治療，是提高療效、縮短療程的關鍵環節。
產後風溼症狀屬祖國醫學“產後痺”範疇，因其病發於產後，故病名均與分娩有關。故有“產後身痛”、“產後關節痛”、“產後痛風”、“產後中風”、“產後筋脈拘急”等。
本病是由於產後體虛，復外感風寒溼邪、瘀血留滯而出現的一系列疼痛症狀。病位在肌膚，在筋脈，其次在血脈。病機可概括為“正虛”、“邪侵”及“血瘀”，
以虛為本，兼有風寒溼瘀阻肌膚筋脈，不榮則痛、不通則痛。
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診斷要點
1。 產褥或產後百日內發病，包括流產、人工流產及早產；
2。 主要臨床表現：肢體肌肉關節疼痛、痠痛、沉重、麻木及屈伸不利；
3。 實驗室檢查：ESR、ASO、RF、CRP及血常規等均正常；
4。 X線檢查：無骨質改變；
5。 經治療後病情可完全緩解，受累肢體及關節不留畸形，功能可完全恢復正常；
6。 診斷本病前，必須首先排除其他風溼免疫性疾病。
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臨床心得
一、甘溫益氣，補氣生血
產後風溼症狀的病因病機為產後體虛，復感外邪，治療則應以補虛為主，祛邪為輔。
補虛以“甘溫益氣，補氣生血”為原則，以甘藥補益氣血，顧護中焦脾胃，使氣血生化之源——中焦脾胃之氣得以充養，氣充則血生，血生則虛緩，正氣足則可祛邪外出。
正如《靈樞·終始》曰：“如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”
張仲景在《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》篇提出了治療陰陽氣血俱虛的多個治療方劑，如：黃芪桂枝五物湯、小建中湯、黃芪建中湯等，均源於甘溫補益理論。使“虛於從容中回覆，邪在和緩中袪除”，甘溫補益來得“從容和緩”，真正達到“補虛不留邪，祛邪不傷正”。
二、女子以血為本，產後“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”
產後風溼以當歸補血湯補氣生血，取原方之立方本意，
黃芪用量視氣血虧虛之輕重加減，用量在30-60g之間。
芍藥甘草湯養肝斂陰，補血行血，緩急止痛，亦需視病情調節芍藥的用量，
可赤、白芍並用，用量在30-60g之間。
為使病情儘快緩解，須視“不通”之疼痛症狀多寡及部位等具體病情，配伍散寒止痛、活血止痛、袪溼止痛及溫陽散寒止痛藥味。
如：身體上部痛重配伍羌活、川芎；下部痛重加獨活、牛膝；身體痠痛沉重用土茯苓；陽虛畏寒加炮附子。上述加減均以“不通則痛”為重，主以改善疼痛症狀。
三、扶正以袪邪
產後風溼症狀的主要病因病機為“體虛感邪”，《傅青主女科》在產後病說：“產後百節開張，血脈流散，氣弱則經絡間血分阻滯，累月不散。則筋牽脈引，骨節不利，故腰痛不能轉側。手足不能動履。”
因此治療原則為“甘溫補虛、益氣祛邪”，治療中以補虛為主，祛邪為輔，“甘溫益氣，補氣生血”，使正氣回覆，摒邪外出，同時配伍少量祛風除溼散寒藥，如川芎、防風、桂枝等，達到“補虛不留邪，祛邪不傷正”之治療目的。
對於“病久入絡”者，病邪入絡，必痰瘀互生，治療應選擇具有活血通絡、化瘀祛痰作用的藥味，如雞血藤、王不留行、桃仁、紅花等。
四、慎用辛溫香燥之品
產褥期的生理病理特點，決定了產後風溼症狀以虛為本，臨床表現虛實夾雜為特徵。
產後氣血虛弱，津虧血少，治療過程用藥有其特殊性，即不宜一味投用辛溫香燥之品。
辛溫香燥之藥雖能祛風溼散寒止痛，但辛溫可耗散氣血，香燥能損傷陰津，如不適宜使用或過用之，不但會加重本已虛損之氣血，更可傷陰動血，出現變證。
喜用之桂枝、防風、生薑雖亦具辛溫香燥之性，但三者均辛中寓甘，予甘以溫中，有甘溫益氣之功。“甘溫益氣，補氣生血”，氣旺血生，虛緩正安，方能祛邪外出。
故慎用辛溫香燥之藥是保證療效的重要環節。
五、疼痛的辨證用藥
肢體肌肉疼痛及痠痛是產後風溼症狀的主症。
疼痛有“不榮則痛”及“不通則痛”之別，亦即虛實標本之分。
在辨證治療方面，對於氣血虛弱，筋脈失養，致“不榮則痛”者重用芍藥甘草湯；對於氣虛所致血瘀疼痛者，可用補陽還五湯；因正氣虧虛，復感外邪，所致不通則痛者可桂枝芍藥知母湯加減。
六、服藥期間的調護
①忌過汗
：產後風溼症狀雖發病誘因各有不同，但產婦在產褥期大都經過產後多汗過程，部分患者受傳統“坐月子”習慣影響，在高溫保暖過程中經已過多發汗，甚至有的患者“過汗致虛”為發病的主要誘因。
故此，在服用藥方時更應忌發汗，
“藥後溫覆，遍身漐漐微似有汗”是保證療效的重要環節。
②忌空腹服藥
：產後體虛，中焦脾胃之運化功能相對較弱，本方雖為甘溫補益之劑，亦不宜空腹服用，以防影響胃腸道功能；另外，空腹服藥不利“藥後溫覆”及“漐微微似有汗”。
服藥時間以飯後30-45分鐘之間為佳。
注意生薑、大棗和米酒的使用：
生薑溫中、解表，大棗補中益氣，二者配伍入補益劑，能調和脾胃，增強療效。米酒能溫通血脈、禦寒氣、行藥勢，其歸經廣泛，可引諸藥歸經，增強方劑的療效。
③臨床不良反應的處理
：哺乳的產婦，宜將青風藤及白芍減至半量，各為15g，以防哺乳期缺乳；服藥後面板瘙癢者，將青風藤減量至15g或去之不用。
④科學地自我調護
：產後風溼症狀發病後，若能做到及時診斷、科學治療、合理調護，病情會很快復原；反之，病情常因得不到一良好控制而反覆發作、遷延日久。
故使患者瞭解本病的病因、治療過程、飲食調護及勞逸禁忌等，是使患者最大限度地配合治療、提高療效及防止病情復發的好方法。
⑤產後風溼症狀預後比較好，但目前臨床上部分患者存有“產後病須再產愈”的錯誤觀點，作為醫生需要耐心地、認真地、以科學的道理給患者做好思想工作。
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名醫經驗
一、班秀文
治療產後關節痛論治用藥時指出：根據本病以虛為主，虛實夾雜的特點，其治療之法，
總以扶正養血，活絡止痛為著眼，
然後分清其偏虛、偏瘀，或感受外邪而採取不同的方法。
如症見遍身關節疼痛，肢體痠軟，腰骶墜痛，麻木著重，頭暈心悸，面色萎黃，舌苔少，舌質淡紅，脈細弱無力者，此屬產時失血過多，營血不足，諸節空虛，筋脈失養的病變。
治宜養血益氣，佐以溫通止痛之法，以
《金匱要略》桂枝五物湯（黃芪、桂枝、白芍、生薑、大棗）加制附子、當歸、川芎、秦艽
治之。
如遍身肢節疼痛，以腰骶部痠痛明顯，牽及下肢膝、踝關節亦痛，入夜則閃痛，按之痛劇，惡露量少或不下，色紫暗，舌邊尖有瘀點，脈沉澀者，此屬敗血不盡，瘀血內阻，經脈通行不暢之變。
治宜養血化瘀，疏通經絡法，以
《醫林改錯》身痛逐瘀湯（當歸、川芎、桃仁、紅沒藥、秦艽、羌活、牛膝、地龍、香附、甘草）加雞血藤、桑寄生、威靈仙
治之。
如遍身諸節疼痛，關節屈伸不利，或腫脹麻木，重著不舉，得熱則舒，遇寒加劇，或遊走不定，疼痛劇烈，宛如針刺，伴有發熱惡寒，舌苔薄白，舌質淡，脈浮緊或細弦緩者，此屬產後氣血虧損，百脈空虛，風寒溼之邪乘虛侵襲，留滯筋脈關節之變。
治宜溫經散寒，養血通絡之法，以
《傷寒論》當歸四逆湯（當歸、桂枝、赤芍、細辛、通草、甘草、大棗）加黃芪、防風、威靈仙
治之。
證有所偏，當有加減。如偏於溼，則麻木重著加重，可加蒼朮、炒薏苡仁；偏於寒則肢節疼痛劇烈，可加用巴戟天、制附子；偏於風，則疼痛遊走不定，可加秦艽、防風、羌活之類。
——班秀文。婦科奇難病論治［M］。廣西科學技術出版社，2002，76。
二、楊福盛
治療產後身痛辨治五法：
①益氣祛風法
：適用於產後氣血虛弱，風邪乘襲之身痛。
由於分娩勞力，氣血損耗，腠理不密，百節開張，風邪乘襲，經氣不舒，則身痛。
症見遍身關節疼痛，或遊走竄痛，面浮肢腫，自汗出，舌質淡、苔薄白，脈細無力。治當益氣祛風，養血通絡。
常用藥有：黃芪、黨參、白朮、當歸、酒炒白芍、秦艽、防風、炙甘草。
②益氣通絡法
：適用於血虛經脈失養之身痛。
產後失血過多，四肢百骸空虛，筋脈失於濡養，則症見全身關節疼痛，四肢酸楚、麻木，或入夜酸楚不能安眠，頭暈心悸，舌淡紅，少苔，脈濡細。治宜養血益氣，溫經通絡。
方用黃芪桂枝五物湯加味。常用藥有：黃芪、桂枝、白芍、雞血藤、當歸、生薑、大棗。
③化瘀通絡法
：適用於瘀血阻絡之身痛。
《景嶽全書·婦人規》雲：“產後氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者。”
產後惡露不淨，或行而不暢，氣血鬱滯。血瘀阻絡，經氣不利則痛。
症見肢體脹痛，關節屈伸不利，少腹疼痛，舌質紫暗或有瘀點，脈澀或細弦。治當活血化瘀，通絡止痛，方用桃紅四物湯加味。
常用藥有：當歸、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、桂枝、沒藥、秦艽、炙甘草。
④養血舒肝法
：適用於血虛火鬱身痛。
產後血虛，情志不舒，氣鬱化火。火鬱不宜，則更傷陰耗血。血虛火鬱，筋脈失濡則肢體痛煩。
症見一身盡痛，乍寒乍熱，胸脅不舒，煩躁易怒，口乾，舌質紅、苔薄，脈弦細數。治當養血舒肝，方用四逆散加味。
常用藥有：柴胡、白芍、枳殼、牡丹皮、山梔、生地、當歸、炙甘草。
⑤散寒除溫法
：適用於風寒溼邪乘虛而入，留滯經脈之身痛。
產後氣血俱虛，營衛失調，腠理不密，起居不慎，則風、寒、溼邪乘虛而入，留著經絡、關節，使氣血執行受阻，滯而作痛。
症見周身關節疼痛，屈伸不利，或痛無定處，或疼痛劇烈、宛如針刺，或肢體腫脹，麻木重著，步履艱難，得熱則舒，舌淡苔白，脈細或弦緩，治宜養血祛風，散寒除溼。
方用獨活寄生湯化裁，常用藥有：獨活、桑寄生、秦艽、防風、當歸、酒炒白芍、川芎、焦杜仲、牛膝、黨參、白朮、桂枝、炙甘草。
總之，
產後身痛的特點以虛證為多見，雖有兼瘀等，但治療總宜扶正祛邪，養血為主，適當佐以祛風散寒，或除溼通絡之品，切忌大汗重傷其陰。
——楊福盛。產後身痛辨治五法［J］。陝西中醫，1993，14（6）：287。
注：
具體治療與用藥請遵醫囑！
本文選摘自《風溼病經方論治》，宋紹亮編著，人民衛生出版社出版，2007。7。轉載請註明出處。
圖書介紹：
《明清十八家名醫醫案》
內容簡介：
《明清十八家名醫醫案》共收明清兩代十八位著名醫家的二十一部醫案。其中明代名醫四人，即汪機（石山）、孫一奎（文垣）、喻昌（嘉言）、李中梓（士材）；清代名醫十四人，即高斗魁（鼓峰）、尤怡（在涇）、徐大椿（靈胎）、薛雪（生白）、吳瑭（鞠通）、王士雄（孟英）、程文囿（杏軒）、蔣寶素（問齋）、謝星煥（映廬）、費伯雄（晉卿）、王泰林（旭高）、陳蓮舫（秉鈞）、張聿青（乃修）、餘景和（聽鴻）。這二十一部醫案即是他們醫療實踐的真實記錄。醫案中儲存下來的極其豐富的寶貴臨床經驗，至今仍有很高的實用價值。本次出版，精心校點，以滿足廣大中醫臨床工作者及中醫藥愛好者的需要。
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