女性心律失常：發生率、表現和治療（上篇）
近年來越來越多的基礎與臨床證據表明，
女性心律失常的發生，特別在月經、妊娠和絕經等特殊時期，具有不同於男性的特徵
。充分認識女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特徵，對於提高對女性患者心律失常的防治水平意義重大。近期，
Circulation
發表的一篇綜述，探討了女性心律失常醫療護理相關的可用證據，強調基礎電生理、心律失常、器械治療和藥物效應方面的性別差異，並討論了妊娠與心律失常以及女性參與臨床試驗的情況，並提出了未來研究領域和具體行動專案的建議。
心電圖和電生理的性別差異
由於細胞發育過程中性激素影響的底物與自主功能不同，以及青春期前後迴圈性激素的影響，男性和女性的電生理特性不同。
圖1。 性別與電生理特性相互作用的概念框架
傳導方面
，女性的環境心率更高，竇房結恢復時間更短。月經期間心率較慢，此時雌激素和黃體酮水平最低。男女房室結功能也有所不同。女性心房至希氏束（AH）和希氏束至心室（HV）間期均較短，在自主神經阻滯後更明顯。女性心室傳導更快，男性心電圖上顯示QRS時間更長，在電生理研究中顯示更長的HV間期。尚不確定心室質量在上述差異中的作用。
復極化方面
，女性QT間期延長。
迴圈激素方面
，兒童時期QT間期沒有性別差異，但隨著青春期睪酮水平的增加，男性QT間期縮短，並在中年時恢復到與女性相似的水平。青春期的變化提示迴圈激素的作用。長期激素替代療法的研究支援迴圈激素的作用。一些研究表明，即使在缺乏急性迴圈激素的情況下，離子通道也有性別特異性表達，可能提示內在電生理性別差異。
陣發性室上性心動過速
房室結折返性心動過速
房室結折返性心動過速（AVNRT）是陣發性室上性心動過速（PSVT）最常見的形式，
女性因AVNRT出現PSVT的可能性是男性的2倍
。一項為期3年的觀察性研究報道，AVNRT佔女性PSVT機制的82%。女性在AVNRT中為主的因素包括心房、房室結和心室不應期的性別差異。在一項包括2000多名AVNRT患者的研究中，與男性相比，女性的慢和快房室結徑路的順行有效不應期較短，心房有效不應期較短，心室有效不應期較長。此外，與男性相比，女性典型和非典型AVNRT的逆行慢房室結傳導有效不應期較短。
房室折返性心動過速
與AVNRT相反，房室折返性心動過速有男性為主的趨勢。與女性相比，男性更常出現明顯的旁路。
同時，對於因隱匿性旁路而出現房室折返性心動過速的患者，性別差異不太明顯。男性更可能有左側旁路，而女性有右側旁路的可能性是男性的2。8倍。
房性心動過速
房性心動過速是第三常見的PSVT。
房性心動過速可能以女性為主
。雖然男女房速位置和數量沒有差異，
但持續心動過速和自律性增加在男性中更常見。
與絕經後相比，絕經前女性自動性增加的發生率更高。與AVNRT研究結果相反，房性心動過速患者的房室結、心房或心室不應期沒有顯著的性別差異。
月經週期中的室上性心動過速和週期變異
部分觀察到的室上性心動過速（SVT）電生理特性的性別差異可以用自主神經張力和激素的差異來解釋。
黃體酮與心律失常負荷增加有關，而雌激素與心律失常負荷降低有關
，這會影響整個月經週期的SVT誘發率。月經週期也影響電生理研究期間的SVT誘導，特別是對於將SVT與其月經週期相關聯的女性。雌激素水平高時，報告其SVT症狀週期性變化的女性更可能出現不可誘導。此外，雌激素水平較低時，最初不可誘導的女性又變得可誘導，表明該激素具有與抑制鉀通道的其他藥物平行的抗心律失常作用。
導管消融術
無論SVT的機制如何，導管消融術在有效性和安全性方面均無性別差異。但女性從症狀發作到接受導管消融術之間的時間明顯長於男性，從症狀發作到診斷、診斷到消融以及首次電生理問診到消融的時間更長。女性更傾向於選擇藥物治療。
房顫
流行病學
房顫是最常見的心律失常，是導致生活質量嚴重下降的原因，與男性相比，
女性房顫患者的症狀更嚴重，生活質量更差。
男性房顫年齡校正發病率比女性高1。5-2倍。儘管發病率不同，但由於女性的預期壽命更長，男女房顫終生風險相似。在Framingham心臟研究中，60歲男性房顫的終生風險為23。4%，女性為25。8%。
女性患者更有可能出現陣發性房顫而非持續性房顫
。男女房顫流行病學不同的原因尚不完全清楚。
電和生理差異可能導致不同的房顫流行病學和病理生理學。例如，男性左心房的絕對尺寸往往更大，這可能導致房顫發生較早，而女性往往有更多的非肺靜脈觸發因素。此外，有證據表明絕經後女性補充性激素會增加房顫發生風險。在女性健康倡議專案研究中，接受激素替代治療的受試者比接受安慰劑的受試者房顫發病率更高，這似乎主要是由無對抗雌激素的作用所致，因為絕經年齡與房顫發病率無關。除了卒中，其他與房顫相關的結果，如認知障礙和心力衰竭，也可能在女性中更常見，但需要更多的研究。
治療中的性別差異
關於女性房顫治療的安全性和有效性的認知，主要源自大型觀察性研究以及隨機試驗的亞組和事後分析，因為大多數相關隨機試驗並未預先指定基於性別的亞組分析。儘管如此，ACC/AHA/HRS關於房顫治療的建議和指南是不分性別的。歐洲指南建議女性在妊娠期及時接受包括消融術在內的治療，並有具體建議。
心率與心律控制
許多報告表明，
男性比女性更常接受包括房顫消融在內的心律控制治療
，尤其是在無症狀患者中。AFFIRM和RACE研究比較了20年前房顫的心率與心律控制，並按性別分組。前者不同性別人群的死亡風險沒有差異；後者女性的主要複合終點事件發生率更高，尤其是抗心律失常藥物的副作用。
消融
房顫導管消融已成為恢復竇性心律的最有效治療方法。觀察性研究和註冊研究表明，與男性相比，女性較少在病程後期接受消融治療。此外，女性接受消融治療的可能性低於男性。消融後房顫復發的性別特異性報告各不相同，但通常女性複發率更高。
女性複發率更高的潛在假設包括：轉診時間較晚、消融時年齡較大、非肺動脈靜脈觸發更多
。關於房顫消融術併發症是否存在性別差異，相關研究結果並不一致。女性手術風險較大的假設包括心臟和靜脈結構較小，導致靜脈通路和導管操作併發症增加，包括心臟穿孔和心包填塞。在大型當代分析中，總體併發症較低。
卒中風險降低
女性房顫患者的卒卒中險高於男性，尤其是超過75歲者。在ATRIA（房顫的抗凝和危險因素）研究中，女性房顫患者的血栓栓塞年發生率為3。5%，男性為1。8%。因此，性別往往被納入到危險分層模型中，如CHA2DS2-VASc評分。在這種情況下，女性存在可重複的過度卒卒中險。在使用華法林抗凝治療的情況下，口服抗凝劑似乎可以降低女性的殘餘卒卒中險。一項當代丹麥註冊研究對未進行抗凝治療的男性和女性房顫患者進行分析，結果表明，當將女性納入CHA2DS2-VA評分時，女性是卒中的危險校正因素，只有當評分> 1時，女性的卒卒中險才高於男性。
雌激素替代療法與女性房顫患者缺血性卒中的高發病率獨立相關。女性房顫發病率增加，缺血性卒中的風險可能增加。儘管風險增加，女性房顫患者可能較少接受抗凝治療。PINNACLE國家心血管資料註冊中心顯示，任何CHA2DS2-VASc評分的女性接受任何口服抗凝治療的可能性均較低。另一方面，GARFIELD-AF和ORBIT-AF註冊研究顯示，兩性在抗凝治療方面沒有差異。
在Watchman左心耳封堵器的PREVAIL和PROTECT AF研究中，性別和複合臨床終點之間沒有顯著的相互作用。器械相關血栓不存在性別相關差異。使用Watchman的美國國家心血管資料註冊左心耳封堵術註冊研究的最新資料表明，女性在左心耳封堵術後發生院內不良事件的風險明顯較高，包括需要引流的心包積液或大出血。
結構正常心臟中的室性心動過速
室性心律失常可能與潛在的結構性心臟病相關，也可能不相關，後者在臨床實踐中約佔VAs的10%。
特發性室性心律失常
特發性室性心律失常，包括室性早搏、非持續性和持續性室性心動過速，具有可變性極高的解剖起源和臨床表現。在沒有結構性心臟病和遺傳性心律失常的情況下，威脅生命的特發性室性心律失常通常是源於浦肯野系統的短陣室性早搏的結果。在一項對625名因特發性血管畸形接受導管消融術的患者進行的單中心研究中，
女性右心室流出道心動過速心律失常的發生率是男性的1.5倍，而分支性心律失常在男性中更為常見。
此外，與女性相比，男性左心室流出道心動過速、三尖瓣和二尖瓣環、室間隔和非流出道血管的發生率略高。在室性早搏誘發的多形性室性心律失常中，建議植入心律轉復除顫器，不論性別，以預防心臟性猝死。
家族性心律失常綜合徵
長QT綜合徵
激素對離子通道的影響部分解釋了在長QT綜合徵中觀察到的性別差異。LQT1青春期前男性比青春期前女性有更高的室性心律失常風險。青春期後情況正好相反。與男性相比，LQT2女性在青春期前和青春期後出現心律失常的風險更高，即使在絕經後心律失常的風險也很高。因此，LQT2和QTc>500 ms的女性被視為心律失常的高危人群，應進行一級預防ICD評估。產後9至12個月，女性心律失常風險增加。
Brugada綜合徵
Brugada綜合徵，尤其是自發性1型，以男性為主。Brugada綜合徵猝死風險顯著，與性別無關，但直接比較時，男性比女性更易出現暈厥、室顫。一個假設的機制是雄激素可能影響Ito通道並加重離子通道功能障礙。Brugada綜合徵在女性妊娠期和圍產期似乎耐受良好。
女性室性心律失常和心源性猝死
心源性猝死流行病學
任何年齡下女性心源性猝死（SCD）發病率都低於男性。流行病學研究發現，女性年SCD率幾乎是男性的一半，即使考慮到易患心血管疾病的因素。與SCD發病率相似，所有年齡的女性患SCD的終生風險都較低。
危險因素和性別差異
冠脈疾病（CAD）是兩性SCD最常見的潛在病理，在女性中發病率較低。女性左室收縮功能障礙發生的可能性為男性的一半。心衰與男性SCD風險升高4。8倍有關，而女性心衰SCD風險僅升高1。5倍。在大多數女性中，SCD是心臟病的首個表現。鑑於女性SCD發病率較低，關於SCD危險因素的資料有限。由於CAD是SCD的主要原因，傳統的CAD危險因素（高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸菸）可預測女性的SCD風險。
特別是吸菸會顯著增加女性SCD風險
，而戒菸與SCD風險的迅速降低相關，尤其是在未患CAD的女性中。一項對已確診冠心病的絕經後女性的研究中，多變數校正分析中只有房顫病史與SCD風險顯著相關。