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同是止瀉藥，應用有什麼區別？
洛哌丁胺、蒙脫石散和消旋卡多曲都是臨床常用的止瀉藥，止瀉效果都不錯。那麼，如果遇到腹瀉患者，是選用哪個都可以嗎？
其實不是這樣的，雖然三者止瀉效果都不錯，但在適宜人群、用法用量、有效性及安全性等方面均有差異，並不能相互代替。
下面，我們先來看一個病例：
病例分享：
患者，男，81歲，發病3天前夜間睡眠受涼後，出現發熱、輕微腹痛，伴稀水樣黃便每天5～7次，腹瀉物無黏液膿血便，無裡急後重感，不伴頭暈、噁心、嘔吐，自服小檗鹼片3天，症狀無緩解。
既往有“高血壓、腦供血不足”病史20餘年。
■
查體：
體溫37。4℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓135/70mmHg。神志清楚，一般情況好，心肺正常；腹平軟，墨菲徵陰性，臍周有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，麥氏點無壓痛，腸鳴音10次/分。
■
診斷：
急性腸炎。
給予諾氟沙星膠囊0。2g，1日3次、
洛哌丁胺4mg口服
，腹痛緩解，
但仍排稀水不成形便2～3次
。
患者於就診後第2天發熱，體溫38℃，給予左氧氟沙星注射液0。2g，靜脈滴注；洛哌丁胺4mg，口服。
第3天患者出現腹脹，腹痛加重，未排大便，腸鳴音1～2次/分。
急診轉上級醫院，經檢查診斷為：
麻痺性腸梗阻
。考慮為洛哌丁胺所致。給予持續胃腸減壓、補液等對症處理，後患者痊癒出院
［1］
。
本例為急性細菌性腸炎患者，出現中等以上的發熱，醫師選擇洛哌丁胺止瀉不適宜，導致麻痺性腸梗阻。本例止瀉應選擇蒙脫石散。
那麼，問題來了，洛哌丁胺、蒙脫石散和消旋卡多曲止瀉有什麼區別？發生腹瀉該怎麼選用？使用時有哪些注意事項呢？
請接著往下看：
01
作用機制有區別
■
洛哌丁胺：
洛哌丁胺化學結構類似氟哌啶醇和哌替啶，但治療量對中樞神經系統無任何作用。對腸道平滑肌的作用與阿片類相似，可抑制腸道平滑肌的收縮，減少腸蠕動；可減少腸壁神經末梢釋放乙醯膽鹼，透過膽鹼能和非膽鹼能神經元區域性的相互作用，直接抑制蠕動反射；還可延長食物在小腸的停留時間，促進水、電解質及葡萄糖的吸收，抑制前列腺素、霍亂毒素和其它腸毒素引起的腸過度分泌。此外，
洛哌丁胺還可增加肛門括約肌的張力，可抑制大便失禁或便急[2]。
■
蒙脫石散：
蒙脫石散為天然蒙脫石微粒粉劑，具有層紋狀結構和非均勻性電荷分佈，對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有極強的固定、抑制作用，使其失去致病作用；此外對消化道黏膜還具有很強的覆蓋保護能力，修復、提高黏膜屏障對攻擊因子的防禦功能，具有平衡正常菌群和區域性止痛作用。
服用後可引起腹瀉的細菌、病毒、毒素被吸附後隨糞便排出[3-4]。
■
消旋卡多曲：
消旋卡多曲是一個腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶可降解腦啡肽，本品可選擇性、可逆性的抑制腦啡肽酶，從而保護內源性腦啡肽免受降解，延長消化道內源性腦啡肽的生理活性，減少水和電解質的過度分泌。口服消旋卡多曲作用於外周腦啡肽酶，不影響中樞神經系統的腦啡肽酶活性，且對胃腸道蠕動和腸道基礎分泌無明顯影響
［5-6］
。
02
洛哌丁胺不宜用於感染性腹瀉
■
洛哌丁胺：
洛哌丁胺最適宜應用於
急、慢性功能性腹瀉——如腸易激綜合徵伴腹瀉者，不宜應用於細菌性痢疾等感染性腹瀉[2]。
因為在感染性腹瀉時，透過增多排便次數能把病原體排出體外。如此時服用洛哌丁胺，則會使排便減少，導致病原體滯留在體內，可能會引起嚴重的中毒症狀，如高熱、腹痛、腹脹、神志不清、甚至休克等
［7-13］
。
洛哌丁胺應用於
迴腸造瘻術患者
可減少排便體積及次數，增加糞便稠度。
洛哌丁胺
應用於肛門直腸手術後的患者
，以抑制排便失禁。
■
蒙脫石散：
應用範圍較廣泛，
對病毒、細菌引起的急、慢性腹瀉有很好的療效。
但需注意，對細菌性痢疾需加服有效的抗菌藥物
［3-4］
。
■
消旋卡多曲：
用於1月以上嬰兒和兒童的急性腹瀉
［5-6］
。
03
禁忌證有差異
■
洛哌丁胺：
洛哌丁胺過敏者禁用，過敏體質、食物和藥物過敏史及家族史的患者慎用，重度肝損害者慎用。
2歲以下兒童，伴有高熱和膿血便的急性細菌性痢疾，腸梗阻、巨結腸和中毒性巨結腸者，應用廣譜抗生素引起的偽膜性腸炎患者禁用
［2］
。
■
蒙脫石散：
禁忌證尚不明確
［3-4］
。
■
消旋卡多曲：
肝腎功能不全者禁用；不能攝入果糖，對葡萄糖或半乳糖吸收不良，缺少蔗糖酶、麥芽糖酶的患者禁用；對消旋卡多曲過敏者禁用
［5-6］
。
04
注意事項各不同
■
洛哌丁胺：
不應用於需要避免抑制腸蠕動的患者，尤其是腸梗阻、胃腸脹氣或便秘的患者。
腹瀉患者常發生水和電解質喪失，應適當補充水和電解質。口服洛哌丁胺的療程也應儘量縮短，做到“瀉止藥停”，否則極易發生麻痺性腸梗阻。用藥過程中出現便秘或48小時仍無效者應停藥。
治療腹瀉期間，可能出現乏力、頭暈或睏倦症狀，因此在駕駛和操作機器時需注意。
洛哌丁胺全部由肝臟代謝，肝功能障礙者，可導致體內藥物相對過量，應注意中樞神經系統中毒反應；孕婦和哺乳期婦女慎用；5歲以下兒童不宜使用；老年患者中有習慣性便秘者慎用，用量酌加控制，服用過量，可能出現嗜睡、便秘、肌肉緊張、瞳孔縮小、呼吸徐緩等中毒症狀，可用納洛酮解毒，並對患者進行至少48小時的觀察，以便及時發現中樞神經系統的抑制作用
［2］
。
■
蒙脫石散：
治療急性腹瀉時，首次劑量應加倍且需注意糾正脫水。出現便秘時，可減少劑量繼續服用
［3-4］
。
其他注意事項參見
“
腹瀉用蒙脫石散有哪些講究？這樣服藥可能白治了
”
。
■
消旋卡多曲：
可以和食物、水或母乳一起服用，應注意溶解混合均勻；不能一次服用雙倍劑量；連續服用不得超過7天。
紅黴素、酮康唑等細胞色素酶P450-3A4抑制劑可能減少消旋卡多曲的代謝，增加毒性；利福平等細胞色素酶P450-3A4誘導劑可能降低消旋卡多曲的抗腹瀉作用
［5-6］
。
小
結
洛哌丁胺、蒙脫石散和消旋卡多曲作用機制、臨床應用、禁忌證、注意事項各有不同，不能相互代替。
洛哌丁胺用於成人及5歲以上兒童非感染性腹瀉患者；蒙脫石散用於成人及兒童急、慢性腹瀉患者；消旋卡多曲用於1月以上嬰兒和兒童的急性腹瀉。
對於伴有腸道細菌感染的腹瀉，必須同時應用有效的抗菌藥物治療；脫水患者必須糾正脫水。
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：葛金華
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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