病例匯入
患者於
2021.10.12
突發呼吸困難2小時，昏迷1。5小時 家屬急呼120送入急診科，到達急診室患者雙下肢皮膚髮花，口唇紫紺，立即給予無創呼吸機輔助呼吸。急行心臟彩超檢查顯示“重度肺動脈高壓，右心室明顯增大”，符合急性肺栓塞改變，立即送往ICU繼續搶救。
2021.10.12 08:30
以“急性肺栓塞”收入ICU，於左肱動脈抽取血標本送檢後，穿刺點覆蓋無菌棉球，使用布膠布加壓包紮。
08:33
給予深靜脈置管及重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18mg iv。
08:39
患者心電監護示心率125次/分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2。0mm，光反應存在，患者出現煩躁不安。
08:48
心臟彩超檢查示患者肺動脈壓及右心室較前無變化。
08:50
予左橈留置一動脈置管監測動脈壓及抽取血標本。
09:00
遵醫囑予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18mg靜脈泵入，2小時泵完停。
09:20
發現患者左上肢肘部大面積皮下淤紫。立即予彈力繃帶及無菌棉球加壓包紮，同時將患者左上肢抬高，在加壓包紮期間密切觀察包紮敷料有無滲血及肢體腫脹的情況。
11:00
患者神志轉清，拔除經口氣管插管，予面罩吸氧5L/min。14：00複查血凝，接獲危急值PT/APTT不凝。D-二聚體 21。47mg/L，18：00複查血凝PT29。5S、APTT80。9S。D-二聚體 19。89mg/L，醫囑予肝素鈉10mg/h靜脈泵入。
繼續觀察穿刺部位及面板粘膜有無出血情況。
10。13患者病情平穩轉綜合內科繼續治療。
病案總結分析
急性肺栓塞是指內源或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵。主要臨床表現多以突發的劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥為主。其死亡率較高，是嚴重危害患者身體健康的常見疾病。
溶栓療法可使肺動脈內血栓溶解，改善肺組織血流灌注和肺毛細血管血流量，迅速降低肺動脈壓，改善右心功能，減少或消除對左室舒張的影響，改善左心功能，使心源性休克逆轉，降低死亡率，改善患者生活質量和遠期預後。
出血是溶栓治療期間最常見的併發症，我們護理肺栓塞溶栓患者應瞭解患者的凝血狀態，密切觀察有無穿刺部位及重要臟器的出血和肺栓塞再發。
此患者出現穿刺部位大面積皮下血腫淤紫的原因有：
第一，藥物因素：
患者診斷為急性肺栓塞，肺栓塞一旦確診，最有效的方法是溶栓和抗凝療法，使栓塞的血管再通，維持有效的肺迴圈血量，迅速降低右心前阻力。所以此患者需要緊急使用溶栓藥物重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可直接啟用纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血塊溶解。同時重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可導致血紅細胞比積、血紅蛋白值、凝血因子的下降，易致出血的發生。與溶栓相關的出血有1。內臟出血2。淺表或體表出血：主要有穿刺或破損部位。
第二，護理人員因素：
1。患者病情危急，需要緊急動脈採血檢視患者血氣分析、電解質平衡及血凝狀態以指導臨床治療，但護士未正確評估患者採血穿刺部位，選擇了左肱動脈進行了穿刺採血，肱動脈由於伴行的血管、神經較多，其位置較深，不容易掌握進針方向，穿刺時容易殃及周圍組織，壓迫止血困難。動脈採血應首先選擇橈動脈，橈動脈易觸及及按壓止血、穿刺不易形成血腫、且易暴露。
2。雖然動脈採血後對穿刺部位進行了加壓包紮，但是護士沒考慮到不同穿刺部位採血加壓包紮的力度及壓迫時間不同，況且此病人進行了溶栓治療。
3。患者08：30入室後立即進行動脈採血，09：20發現患者左肱動脈處大片血腫及面板淤紫，動脈採血後，應該按壓穿刺點5-10分鐘，直到不出血為止，凝血功能差的患者延長按壓時間，且觀察穿刺部位是否有出血、腫脹和疼痛的情況，所以護士巡視觀察不足也是患者出現皮下血腫淤紫的原因之一。
第三，患者因素：
患者在急診科急查專案 D-二聚體20。1mg/L、PT27。5S、APTT38。3S。上述化驗指標明顯高於正常值，患者入院時已經出現凝血功能異常情況，況且患者出現病情變化當日夜間靜脈泵入肝素鈉10mg/h，所以更容易出現穿刺部位的出血，以致血腫及淤紫。
經驗分享
一、熟知藥物特性：查閱藥品說明書
1、首先，
重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物只能靜脈應用
，應該18mg+18mg分兩次靜脈注射，兩次間隔為30分鐘，注射時應該使用單獨的靜脈通路，
不能與其它藥物混合後給藥，也不能與其它藥物使用共同的靜脈通路。
2、
此藥物最常見的不良反應是出血。
包括內臟出血（顱內、腹膜後、泌尿道、呼吸道）、淺表或體表出血（穿刺或破損部位），尤其動脈穿刺處。根據臨床研究結果報導，在使用此藥治療期間，由於注射部位形成血栓的纖維蛋白被溶解，所以必須仔細觀察潛在出血部位（動脈穿刺、導管插入等）。如有大血管不可壓迫的穿刺應儘量避免穿刺。
3、
用藥期間，如果必須進行動脈穿刺，最好採用上肢末端的血管，橈動脈為首選，
橈動脈位置表淺，而且是唯一一條經過二次氧合的動脈血通路，下方有韌帶固定，容易壓迫止血，
穿刺後，至少壓迫30分鐘，再用敷料加壓包紮，反覆觀察有無滲血。
二、護理人員應要有預見性思維
此患者在急診搶救室時就確診為肺栓塞，應預見患者需要溶栓治療，出血風險很大，
而且患者病情危重，需要多次抽取血氣分析，檢視患者酸鹼平衡及氧分壓、乳酸等重要指標，所以應在患者入室時即刻給予留置橈動脈置管，便於抽取血標本及動脈壓監測。
三、關於按壓止血
1、無論是穿刺點出血、血腫還是皮下出血，均體現了穿刺部位未被有效按壓。
採血時面板與血管壁的穿刺點不在同一點，若只按壓面板針眼處，血液從血管針眼處流出可造成皮下淤血，按壓面積不足是導致按壓無效的主要原因之一。所以要在面板針眼及上方0。5cm處按壓，且保持與血管方向一致。
2、因採用傳統的布膠布+無菌棉球壓迫止血易致皮下淤血，科室現採用優力舒彈力繃帶+無菌棉球的方法壓迫止血。
因優力舒彈力繃帶具有彈性，可以很好的對採血部位進行加壓包紮，從而有效的壓迫止血，降低皮下淤血率，縮短血標本採集後的止血時間，提高護理工作效率。
四、患者方面做好宣教
1、做好患者的心理護理
溶栓前：由於肺栓塞患者發病急，病情重，常伴有劇烈疼痛、呼吸困難，有瀕死感，加上缺乏對疾病的認識，患者易出現驚慌、焦慮、恐懼等不良心理。患者家屬亦擔心患者病情變化而緊張。有文獻報道，情緒過於激動也可誘發栓子脫落。因此，心理護理對於疾病和治療效果起著重要的作用。指導患者保持情緒穩定，耐心為其講解疾病相關知識及如何配合醫護人員治療，及時解答患者問題，使患者及家屬樹立戰勝疾病的信心，緩解患者的焦慮及恐懼情緒。
2、溶栓後做好生活護理
1。囑患者穿衣柔軟舒適，注意面板護理。
2。對被動體位患者協助其每2h翻身1次。嚴禁擠壓、按摩患肢和對患肢進行冷敷、熱敷，防止血栓脫落導致再次肺栓塞。
3。患者在床上大小便，指導患者床上排便的方法。告知患者勿用力排便，鼓勵患者多飲水，養成定時排便的習慣，防止屏氣用力的動作和下蹲過久。排便行為可誘發肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死。
4。囑患者勿用力咳嗽，避免用力過猛而致再次血栓脫落。
5。囑患者禁用牙刷，用0。9%氯化鈉溶液或溫水漱口，以保持口腔清潔。
3、溶栓後做好患者飲食護理
進食清淡、易消化、低脂、低鹽、低膽固醇、高纖維素、高蛋白、富含維生素的食物，避免辛辣、煎炸、過燙食物，多吃蔬菜及新鮮水果。另外，保證每日的飲水量，多飲水可以降低血液粘度、增加血液流速，預防大便乾結。不可食用對華法林有影響的食物，如捲心菜、蘿蔔、菠菜、咖啡等。禁菸、酒、刺激性食物；肥胖者減肥，適量活動；
4.其他
避免出血誘因，如不挖鼻，不用鋒利剃鬚刀和堅硬牙刷等。
參考文獻:
［1］邢鑫欣，劉秋雲，王豔玲等。經橈動脈採血後不同按壓面積對止血效果的影響［J］。中華護理雜誌，2011，46（4）：392-393。DOI：10。3761/j。issn。0254-1769。2011。04。029。
［2］李豔。應用自粘彈力繃帶+無菌棉球行ICU危重患者動脈採血後止血效果研究［J］。贛南醫學院學報，2016，36（6）：962-963。DOI：10。3969/j。issn。1001-5779。2016。06。043。
［3］鄭萍，蔣輝，吳智強等。股動脈穿刺術後穿刺點包紮時間與止血效果觀察［J］。實用醫院臨床雜誌，2009，6（6）：59-60。DOI：10。3969/j。issn。1672-6170。2009。06。020。
［4］葉燕。67例急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的護理［J］。中國臨床護理，2015，（5）：390-392。DOI：10。3969/j。issn。1674-3768。2015。05。008。
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