6月25日凌晨3時許，河南商丘柘城縣遠襄鎮北街一武術館發生河南一武術館發生火災，造成18人死亡、4人重傷、12人輕傷。
河南致18死火災事故初步原因查明
2021年6月26日，商丘市人民政府新聞辦公室釋出的《柘城縣“6。25”重大火災事故應急救援情況通報》稱，經初步調查，起火建築為沿街門面，著火物為沙發衣櫃等傢俱，傷亡人員當時居住在二樓，均為武館培訓人員。
事發時武術館是兩層商鋪，一層是武術館，餐廳等，面積約120平米，二層是練武房，房東住宿，還有武館培訓學員住宿。共有34名學生，多住在武術館2樓，武館創始人陳某的妻子住在1樓。
這是典型的“三合一”場所，即住宿與加工、生產、倉儲、經營等在同一建築內混合設定的場所。
初步原因分析：因一樓發生火災，且上下兩層沒有防火分隔，火災和大量的煙氣蔓延到二層，同時煙氣和火焰封鎖了唯一的樓梯，導致逃生困難。
6月25日凌晨的火災，起火在一樓，地上鋪墊有泡沫，武術器材也多有泡沫包裹，火勢發展很快，同時產生大量黑煙和有害氣體，迅速蔓延到二樓，而一樓與二樓之間僅有一條狹窄的樓梯，孩子們都在熟睡，反應不及，房間的窗戶又被封死了，導致逃生困難，死傷慘重。
至於起火的原因，目前仍在調查中，很有可能是夏季炎熱，空調等大功率用電器的使用，導致線路發熱，最終短路起火，具體原因等待事故調查釋出。
但究其根本，該武館的建築設計不合規，不該被用於開設寄宿培訓性質的武館，是導致這起事故的最直接原因！
現在最需要追問的是——全國各地，還有多少像這樣的非法“三合一”場所，存在類似的安全隱患？
縣委書記、縣長已被免職！負責人被採取刑事強制措施
柘城縣市場監管局提供情況說明稱，該武術館名為柘城縣震興國際搏擊俱樂部，創始人陳某，2017年8月30日在柘城縣市場監管局牛城所設立登記，經營範圍是武術培訓。
柘城縣消防救援大隊大隊長詹合義介紹，該場所作為武術培訓機構，應當主動辦理消防設計、驗收或備案手續，但機構所在建築為村民自建房，建設時性質並非培訓機構，目前並未辦理稽核、驗收或消防備案手續，相關情況還需進一步核實。
目前，
柘城縣委書記、縣長，遠襄鎮黨委書記、鎮長已免職
，
武術館經營者陳林等3名涉事嫌疑人已被公安機關依法採取刑事強制措施
。事故調查仍在進行中。
事發一週前曾部署安全生產大排查專項行動
事實上，就在6月18日，柘城縣委書記梁輝召開縣委常委會議，
要求以十堰市張灣區燃氣爆炸事故為戒，舉一反三，安排部署全縣安全生產大排查專項行動
。
梁輝在大會上還要求安全生產大排查活動，要聚焦重點領域，及時消除隱患。。。立即組織開展安全生產大檢查活動，圍繞燃氣、危化品、交通運輸、建設施工、消防、學校、用電安全、有限空間作業、汛期安全等領域。
此外，梁輝還要求，全面深入排查治理安全生產隱患，堵塞安全監管漏洞，做到全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效。
這讓我想到了去年10月1日致13死15傷的山西臺駘山景區冰雕館的火災事故，也是在節前開展了隱患大排查！
類似的案例還有很多，為什麼剛開展完隱患排查，還是發生了事故？
只要我們冷靜的分析下，隱患排查是根本防不住事故的，特別是監管部門主導的隱患排查。
1）突擊式安全檢查倒逼企業搞形式主義。
一人感冒大家吃藥的監管模式已經爛熟於心，套路再熟悉不過。
按說各地在這件事上已經不用開會發檔案了。
只要出了事故，監管部門早早做好了檢查的準備，企業早早做好了迎檢的準備。
而這時候企業會把迎檢作為頭等大事，
梳理制度，整理檔案，完善記錄……
做的更周密一點的，開個警示教育會、組織一次演練，領導帶隊檢查……
絕大部分人的精力都用在了組織安全生產活動上，卻沒有心思沒有關注安全生產本身，這個時候對作業現場的監督、管控不是加強了，反而在一定程度上削弱了。
但是，這些形式往往是檢查的要點重點，甚至是工作亮點。
任何企業都會做，而且要做的完美。
2）隱患排查就是以“靜態的點”搏“動態的線”。
監管部門或是其他外力開展的隱患排查，只能以某個具體時間點切入，瞭解當時當場的靜態情況。
而生產經營活動是一個很長的線條，且是持續運動的。
以“靜態的點”去發現“動態的線”上的隱患，侷限性太大，偶然性太多。
比如檢修作業，檢查的時候碰上了可以查隱患，沒碰上你就沒法查。
而且有時候企業是能夠掌握這個“靜態的點”何時發生的，會盡全力呈現一個完美的“點”，儘量不給監管部門“添麻煩”。
3）不管出啥事故，都查滅火器。
事故以後的大排查大整治，是為了汲取教訓，堵住事故暴露出的漏洞，防範同類事故再次發生。
可有時候，事故原因還沒找到，事故教訓還沒有出來，大檢查開始了，為什麼查，查什麼都不十分清晰，這就在很大程度上失去了針對性。
因某個事故而組織的本應很有針對性的大檢查，很快落入俗套，不管啥事故，不管啥行業事故，都查滅火器。
隱患一大堆，和事故教訓沾邊的沒幾個。這樣的排查何以防住事故！
4）格式化八股化的事故調查有待改進。
對事故的調查和反思，甚至大眾對事故的關注，更多集中在管理上和責任上。
技術層面的關注和反思不夠。
事故調查報告在分析原因時，基本上是兩個層面：作業人員違章為直接原因和主體責任不落實、風險隱患排查不到位、培訓教育不到位等為間接原因。
格式化、八股化的調查報告，很難讓人找到切入點去分析事故，除了後果慘痛，不知道該汲取什麼教訓，藉此改進哪些方面。
這樣的調查報告很難指導日常隱患排查，也難以推動安全技術規範標準的改進。
而規範標準不是來源於事故教訓，不是用血的教訓寫成，靠專家在辦公室討論出來的規範標準如何能防住事故？
事故代價不能白付
事故發生後，無論是第一時間開展救援還是從嚴從實、從快從細調查事故原因都十分必要，但同時也不能忘記汲取教訓、防患未然。安全事故發生地固然要全面排查、深刻反思，其他單位也不應置身事外。只有舉一反三狠抓落實才能築牢安全防線，防止類似的事故再次發生。單位主要負責人安全生產責任有沒有落實到位，安全管理制度是流於形式還是落到實處，全員安全教育培訓做到位了沒有，隱患排查有沒有一處一處地細摳……說白了，安全防範工作不能流於形式，必須把工作做在前頭、把功夫下在平時，各個方面、各個環節的檢查都要落到實處，不留死角、不留盲區。只有嚴在平時、動真碰硬、問題不整改到位絕不放過，才能有效杜絕隱患，避免發生安全事故。
安全生產上有個海因裡希法則，說的是在一件重大的事故背後必有29件輕度的事故，還有300件潛在的隱患。這些輕微的事故、潛在的隱患如不及時處理，就容易發生大災禍。在這個春節，“最後一個原始部落”雲南翁丁村因為一場大火付之一炬。更令人感到遺憾的是，翁丁村在事故前一週已經發生一次火災，當時很快撲滅。如果事故發生後能夠立即排查隱患、認真整改，或許不至發生席捲全村的大火災。
安全事故一再警示我們，禍患常積於忽微，必須以“一失萬無”的謹慎確保萬無一失的安全。不能一個安全隱患排除了，新的安全隱患又冒出來，更不能以發生事故的方式來發現隱患，那樣的代價太沉重了。
附：什麼是危險源、事故隱患？一文讀懂！
（一）危險源
《職業健康安全管理體系 要求GB/T 28001-2011》中，把其定義為：可能導致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態或行為，或其組合。
危險源一般分可為兩類：
一類是能量或有害物質所構成的第一類危險源，如行駛車輛具有的動能、高處重物具有的勢能以及電能等等，都屬於第一類危險源，它是導致事故的根源、源頭。
另一類是包括人的不安全行為或物的不安全狀態以及監管缺陷等在內的第二類危險源，也即危險源定義中的不安全的狀態、行為。它就是防控屏障上那些影響其作用發揮的缺陷或漏洞，正是這些缺陷或漏洞致使約束能量或有害物質的屏障失效，導致能量或有害物質的失控，從而造成事故發生。
例如，煤氣罐中的煤氣就是第一類危險源，它的失控可能會導致火災、爆炸或煤氣中毒；煤氣的罐體及其附件的缺陷以及使用者的違章操作等則為第二類危險源，因為正是這些問題導致了煤氣罐中的煤氣洩漏而引發事故。
（二）隱患
與安全生產有關係的隱患稱為“事故隱患”，一般也稱為“隱患”。
· 《現代勞動關係詞典》把“事故隱患”定義為：企業的裝置、設施、廠房、環境等方面存在的能夠造成人身傷害的各種潛在的危險因素。
· 《職業安全衛生術語》（GB/T15236-1994）把 “事故隱患”定義為：可導致事故發生的人的不安全行為、物的不安全狀態及管理上的缺陷。
· 1995年，勞動部出臺的《重大事故隱患管理規定》，定義 “事故隱患”為：勞動場所、裝置及設施的不安全狀態，人的不安全行為和管理上的缺陷。
· 2008年，國家安監總局頒佈的《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》，定義“事故隱患”為：生產經營單位違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。
綜上所述，“隱患”一詞最初的含義就是隱藏的禍患，而安全生產領域所指的“隱患”，並非是隱藏的禍患，而是指的人的不安全行為、物的不安全狀態，或管理上的缺陷。
之所以把人的不安全行為、物的不安全狀態，或管理上的缺陷稱為“隱患”，是因為“隱”字型現了潛藏、隱蔽， “患”即禍患、不好的狀況，而無論是人的不安全行為，還是物的不安全狀態，都是導致事故發生的小機率事件。因此，它們都是藏而不露、不易為人們所發現，所以博大精深的漢語創造了“隱患”一詞，而在國外是沒有“隱患”一詞的。
（三）危險源是否就是隱患，它們之間有什麼關係？
第一，隱患是“現實型”危險源。
按照危險源的存在狀態，可把危險源分為“現實型危險源” 與“潛在型危險源” 兩種型別。
如在一項活動開始前，進行危險源辨識時所辨識出的危險源，就屬於這種的“潛在型” 危險源。
如採用螺栓固定的部件，可能會出現螺帽的鬆動、脫落，這就是辨識出的“潛在型” 危險源。
透過對辨識出 “潛在型” 危險源的風險評估，視情況採取相應的預防措施，如針對螺帽的鬆動、脫落，採取加強對螺栓的檢查維護等措施，就能夠防止因此而導致事故發生。
與之相反，在已開始的活動中，發現了螺栓的鬆動或脫落，則屬於已經客觀存在的“現實型” 危險源，也就是所謂的“隱患”，隱患就是“潛在型” 危險源沒有得到有效控制的結果，是已經客觀存在的物的不安全狀態，當然“現實型” 危險源也可以是人的不安全行為或管理上的缺陷。
由於“現實型”危險源是“潛在型” 危險源失控的結果，其較之“潛在型” 危險源，距離引發事故就更進一步，從這個意義上講，如果系統內危險源都處於潛在狀態，說明事故預防工作得力，該系統應是比較安全的；反之，如果大多數“潛在型” 危險源沒有得到有效控制而轉化為“現實型”危險源——隱患，則表明該系統風險程度大為增加，或已瀕於將要發生事故的危險階段。
第二，隱患是第二類危險源。
首先，由危險源的定義可知，危險源既包括能量或有害物質之類的第一類危險源，也包括人的不安全行為或物的不安全狀態以及監管缺陷等第二類危險源，其中，人的不安全行為或物的不安全狀態以及監管缺陷等第二類危險源，恰與隱患定義相吻合，因此，隱患就是危險源中的第二類危險源，也即，危險源包括隱患，隱患是危險源中的一種型別，表現為防止能量或有害物質失控的屏障上的缺陷或漏洞，它是誘發能量或有害物質失控的外部因素，是事故發生的外因。
其次，隱患定義中“違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定”，該定義所指危險源也是第二類危險源，因為第一類是危險源表現為各種能量或有害物質，它們本身不會違反相關規定，而只有對它們的管理不當，如出現人的不安全行為或物的不安全狀態，才會違反相關規定，而對它們的管理不當及其造成的問題就是第二類危險源。另外，因為凡是隱患都違反了相關規定或要求，所以，只要是隱患就已經達到了需要管控的標準，毋需再進行風險評估，都可以直接對其進行管控——隱患治理，凡是隱患都需要進行治理、整改，因此，隱患是一種毋需評估即可直接進行管控的危險源。
（四）風 險
風險就是不確定性對目標的影響，安全風險被定義為“某一特定危害事件發生的可能性和後果的組合”。安全風險強調的是損失的不確定性，其中包括髮生與否的不確定、發生時間的不確定和導致結果的不確定等等。
無論是事件發生的可能性還是所發生事件後果的嚴重性，都是人們在其發生之前做出的主觀預測或判斷，具有主觀性。因為一旦事件已經發生，成為了現實，就成了確定性的東西，自然就不再是風險了。
由於安全風險都是指“危害事件發生的可能性和後果嚴重程度的組合”，也即，風險為可能性與嚴重程度之乘積。
第一類危險源（能量或有害物質量值的大小）決定著後果嚴重程度，第二類危險源決定著發生的可能性，兩類危險源一起決定了風險的大小。如果某一危險源具有的能量或有害物質量值很高（後果嚴重），同時對其管控也比較寬鬆（失控可能性高），那麼，該危險源的風險程度就會很高，反之亦然。
如前例，如果是煤氣罐在人煙稀少的偏僻之處使用（失控洩漏的後果有限），同時，如果從罐體及其附件的檢查維護到對使用者的培訓都很規範、到位（發生失控洩漏的可能性小），那麼，其具有的風險程度就很低。相反，如果是煤氣罐在繁華鬧市區使用（失控洩漏的後果嚴重），同時，如果對其檢查維護及使用者培訓等都形同虛設（發生失控洩漏的可能性大），那麼，其具有的風險程度就會很高。
（五）危險源（隱患）與風險之關係
如前所述，風險與危險源（隱患）最大的區別就在於，危險源（隱患）是不以人的意志轉移的客觀存在，而風險則是人們對危險源（隱患）導致事故發生的可能性及其後果嚴重程度的主觀評價，因此，對於危險源（隱患）而言，關鍵在於能否發現、找到它，因為只有找到它，才能有的放矢地對其進行防控，所以要發動全員參與危險源（隱患）的辨識；相反，風險是對事故發生可能性及其後果嚴重性的主觀評價，需要儘可能客觀、公正評價其危險程度，以便決定是否防控及如何防控，因此，對於風險的評價並不需要全員參與，而是要求有一定經驗、訓練有素的專業人士進行客觀、公正地評價。
危險源（隱患）與風險，一個為客觀存在，一個是主觀判斷，差別一目瞭然。
（六）隱患與事故之關係
隱患是一個客觀事實，即一個事件。安全需要用系統的狀態來描述，然而，描述系統某時空點的狀態需要多個引數，隱患只是這些狀態引數中的一個且其值超過了人為劃定的危險界限。
事故也是事件，是具有顯著特徵的事件。隱患的特徵並不明顯，其界限往往根據系統設計的、法規規定的、人們不可接受需要處理或關注的引數值設定。當描述狀態的這一引數達到或超過隱患設定的值時，通常認為系統執行進入危險狀態。系統執行是人機互動的結果，對人的危險狀態通常描述為人的不安全行為。
事物的變化總是從量變發展到質變，事故是危險狀態發展的結果，所以，隱患是系統事故前的狀態，即所謂隱患是事故的直接原因。隱患是系統狀態的一個引數，事故必然存在物、能量間的相互作用，僅存在隱患並不能導致事故的發生，所以隱患是事故的必要條件，但並不充分（加上相應的危險源才能構成事故）。
