作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科
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肺動脈高壓（pulmonaryhypertension， PH）是由已知或未知原因引起的肺迴圈壓力異常升高的病理狀態，定義為海平面下、靜息時右心導管測量平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg。
肺動脈高壓早期臨床表現非特異性，部分患者早期可能僅表現為基礎疾病相關的症狀，為非特異性的心血管與呼吸症狀，包括呼吸困難、活動後氣促、疲勞、胸痛、心絞痛與暈厥等。絕大多數患者就診時間明顯延遲。
右心導管檢查是確診肺動脈高壓的“金標準”，但屬於侵入性的檢查手段，需要一定的技術條件，臨床開展並較少。超聲心動圖是臨床上最常用的肺動脈高壓的篩查診斷及病情評價方法。
胸部CT除了可以估計氣道、肺實質及縱隔病變以外，還可提供心臟、血管的詳細資訊，主要用於肺動脈高壓的病因診斷、肺血管介入影像學評估以及評價預後。
胸部CT有利於肺動脈高壓的早期識別篩查，進而早期干預以改善預後。肺動脈高壓的CT影像學表現主要表現為以下幾方面。
肺動脈改變
在水平位（橫斷位）選擇肺動脈分叉層面，左右肺動脈長軸呈直角狀，分別測量肺動脈主幹與升主動脈直徑。正常情況下肺動脈（PA）主幹直徑
圖1 肺動脈直徑的測量，應取水平位的肺動脈分叉層面，紅線為肺動脈直徑測量處。AA=升主動脈，DA=降主動脈，RPA=右肺動脈，LPA左肺動脈。
當肺動脈主幹直徑≥29mm或/和肺動脈主幹/升主動脈直徑≥1則提示肺動脈高壓（圖2）。
圖2 測量肺動脈及升主動脈直徑用於診斷PH，示升As橫徑31mm，PA主幹橫徑47mm，PA/A >1。
需要注意的是，升主動脈異常增寬時，PA/A比值的可靠性下降，應結合PA橫徑考量（圖3）。
圖3 PH繼發於系統性硬化病，（A）肺動脈主幹與升主動脈比值
2014有meta分析研究納入了20篇出版物共2134位受試者，發現PA主幹直徑≥29mm診斷PH的敏感性79%，特異性83%；而PA/A比值≥1診斷PH的敏感性74%，特異性81%。由此可見，肺動脈主幹直徑≥29mm、肺動脈主幹與升主動脈直徑比值≥1診斷肺動脈高壓的敏感性與特異性均較高。
右室與室間隔改變
生理情況下右室（RV）與左室（LV）相比是相對低張的系統，所以正常情況下右室橫徑
圖4 正常情況下左室壓>右室壓，所以室間隔（虛線）應拱向右室（RV）。
PH時右室壓力增高，導致右室擴大，然而右室擴大的並無明確的閾值，通常是參考同一層面左室的橫徑，如RV/LV橫徑比值>1則傾向於右室高壓（圖5）。
圖5 特發性肺動脈高壓患者（第1組）。右室（RV）擴張，RV與LV比值2。65>1。
右室壓力增高到等於甚至大於左室力，室間隔可表現為平坦甚至拱向左室（圖6），此高度提示右室高壓。
圖6 PH繼發於先天性心臟病的CTA。可見嚴重的右室壁增厚（雙箭頭），室間隔反向拱向左室（虛線）。
肺實質改變
肺實質疾病可導致低氧或肺毛細血管床閉塞，進一步導致肺動脈高壓，以肺氣腫與瀰漫性肺纖維化相對常見。
PH的CT肺實質改變多與基礎肺疾病相關，如肺氣腫、肺纖維化等，直接相關的肺實質影像學改變不多，多為間接表現且敏感性特異性不高，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）引起肺動脈分支狹窄或收縮，導致肺灌注不足，可表現為馬賽克灌注（圖7）等。
圖7 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）因異質性肺灌注而表現為馬賽克灌注，虛線區域內相對較暗，為低灌注區。
總結
1。 肺動脈主幹直徑≥29mm、肺動脈主幹與升主動脈直徑比值≥1，高度提示肺動脈高壓，可靠性較高，簡便易於識別；
2。 右室擴大、室間隔平坦甚至反拱向左室提示右室高壓，間接提示肺動脈高壓；
3。 肺實質可有肺動脈高壓的相應改變，但干擾因素較多，較難識別。
參考文獻
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