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導讀：
“老年難治性痛風”複雜棘手？診療要點一文清。
陳先生今年68歲，30多歲時就發現尿酸升高，一直不予以重視，未規範治療，飲食也未節制。14年前首次出現右側第一蹠趾關節疼痛，突然發病，疼痛劇烈，伴關節區域性紅腫熱痛及活動受限，服用止痛藥物後症狀雖可以稍微緩解，但飲食稍不注意，又反覆發作，未服用降尿酸藥物，後來關節腫痛發作越發頻繁，並逐漸波及雙手、雙膝及雙足踝關節，8年前開始左足、耳廓、雙手指逐漸出現痛風石，手部多個關節亦變形。斷續服用降尿酸藥，血尿酸仍高達650umol/L，2周前因進食海鮮後出現左足及左碗關節劇烈疼痛，無法行走，遂入院治療，診斷為老年難治性痛風。
患者有高血壓病史10年，平時血壓控制尚好，糖尿病病史6年，口服二甲雙胍及格列美脲，血糖控制可。分析這個病例，有如下特點：
1。老年男性（65歲以上）；
2。多個關節受累、骨質破壞變形；
3。多發痛風石；
4。痛風病史較長，且未規範治療；
5。血尿酸控制欠佳；
6。併發症多（糖尿病、高血壓）。
符合老年難治性痛風的診斷。
隨著我國經濟的發展，飲食結構的改變，由高尿酸血癥引起的痛風，發病率不斷攀升，其成為了威脅中老年人健康的一種常見病，而老年人痛風又多為“難治性痛風”，如同上述病例中患者，往往多病共存、多關節受累，治療上非常棘手，給患者帶來巨大痛苦。為此
筆者參考文獻，對老年難治性痛風及其相關診治策略做一總結，以饗讀者。
什麼是“老年難治性痛風”？我國指南首次給出定義
《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》首次提出難治性痛風的定義（滿足以下任意一條）：
單用或聯用常規降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360umol/L；
接受規範化治療，但痛風發作仍≥2次/年；
存在多發性或進展性痛風石。
我們把年齡在65歲以上的老人發作痛風，定義為老年痛風，根據首次發病時間的不同，老年痛風可分為兩種型別：
在中青年時期痛風發作的患者進入老年階段；
老年新發痛風，即65歲以上首次發作痛風。
老年痛風患者中符合上述難治性痛風表現者即為老年難治性痛風。
“老年性難治性痛風”特殊在哪裡？
1。病史長，藥物療效差，多數老年難治性痛風為中青年時期發病，痛風關節炎反覆發作且對常規鎮痛藥療效不佳。
2。多病並存影響尿酸代謝，如有基礎腎臟病的老年痛風患者，腎臟排洩能力下降導致尿酸排洩減少，或因肝腎功能異常導致降尿酸藥物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制達標。
3。老年患者對痛風的個人管理認識較淺，往往只注重急性痛風症狀的控制，而對於長期控制血尿酸水平達標的重要性並不重視，降尿酸治療不及時、依從性差。
4。老人由於多病並存而多藥並用，部分藥物影響降尿酸藥物的藥代動力學，影響降尿酸藥物的療效。如降壓藥物（如氫氯噻嗪、β受體阻斷劑）及治療結核病的吡嗪醯胺等，都同時有升高血尿酸的不良作用，可增加繼發性高尿酸血癥和痛風發生的風險。
5。藥物耐受性差，可能導致鎮痛藥及降尿酸對重要臟器的損傷而影響痛風治療。
“老年性難治性痛風”的治療策略
1.基礎治療
飲食控制：少食高嘌呤食物（如動物內臟），減少肉類及海產品（海魚、貝殼等）的攝入，但不必過分強調低嘌呤膳食；避免飲用啤酒、含糖蘇打水，多增加乳製品、蔬菜的攝入。
鼓勵多飲水，保證2000 ml/d 以上尿量，但合併心臟病的老年患者應警惕誘發急性心力衰竭的可能。
2.預防痛風石破潰感染
痛風患者痛風石破潰少有發生感染，但老年人營養及抵抗力低下，容易發生嚴重感染。痛風石破潰感染時，保持破潰部位清潔及護理至關重要。
3.痛風緩解期的治療
主要以控制血尿酸水平為主，而尿酸“持續達標”是難治性痛風治療的關鍵。“持續達標”含“持續”和“達標”兩層含義：
持續：
指降尿酸的持續，療程需數年、數十年乃至終身，病程越長，體內痛風石越多，降尿酸持續時間可能越長。
達標：
即“達到血尿酸控制標準”，通常對於伴有痛風石的患者，血尿酸應嚴格控制在300umol/L以下，才能保證痛風石的緩慢溶解；對於沒有痛風石的患者，血尿酸也應控制在360umol/L以下，以避免痛風性關節炎的反覆發作。針對難治性痛風的患者，尿酸的控制更應嚴格，建議保持在240umol/L以下。
另外由於老年痛風患者合併症比較多，在降尿酸藥物的使用過程中須密切關注藥物對其他疾病治療的影響。血尿酸持續達標的主要措施是藥物治療，臨床常用如下藥物：
別嘌醇
臨床上90%以上的患者的常規劑量為300mg/d，甚至更少，然而，多數研究顯示，長期中低劑量的別嘌醇降尿酸療效不佳，且不能降低致死性過敏綜合徵的發生。別嘌醇的最高劑量可達（800～900）mg/d。有研究顯示，高劑量別嘌醇，可以增加療效，而副作用並無明顯增加，因此，對於老年難治性痛風患者，可以考慮適當增加別嘌醇的劑量，前提是在有條件的情況下按指南要求進行基因學檢測，以避免發生重症皮疹等，另外有腎、肝功能損害的老年人應謹慎用藥。
苯溴馬隆
常規劑量50mg/d，降尿酸的有效率93。7%，溶解痛風石更快，療效更強，而且對腎功能不全患者的療效和正常者相同，適合老年患者服用。但血肌酐水平＞356umol/L或內生肌酐清除率＜20ml/min時禁用苯溴馬隆。
非布司他
作為抑制尿酸生成的新型藥物，可以顯著降低血尿酸水平，經多通道排洩，腎臟安全性高，而老年痛風患者多伴腎功能不全，因此建議將非布司他作為老年難治性痛風患者的首選藥物，但非布司他在內生肌酐清除率＜30ml/min時缺乏證據，應慎用。
普瑞凱希
作為促進尿酸分解的新藥，可以有效降低血尿酸、溶解痛風石，可用於傳統降尿酸治療無效的老年難治性痛風患者。
鹼化尿液藥
使尿pH值維持在6。2~6。8，有利於尿酸鹽結晶的溶解和排出。臨床上常用的鹼化尿液的藥物有兩種，即碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。碳酸氫鈉是傳統的鹼化尿液的藥物，但是由於其含鈉的比例較高，長期應用易引起水鈉瀦留、血壓升高，不太適合心功能不好或血壓高的老年患者，建議使用枸櫞酸鉀鹼化尿液，安全性更高。
聯合治療
對於單一藥物無效或療效欠佳的患者，在沒有禁忌或不耐受的情況下可考慮聯合用藥，將抑制尿酸生成藥和促進尿酸排洩藥物聯合，令血尿酸儘快達標，比如別嘌醇加苯溴馬隆的降尿酸效果明顯優於單用別嘌醇或苯溴馬隆；苯溴馬隆加非布司他作用明顯大於單用非布司他。
適當選擇兼具降尿酸作用的藥物
此外，臨床上還有一些藥物兼具降尿酸的作用，如氯沙坦和非諾貝特等藥物在降壓和降甘油三酯的同時可促進尿酸排洩；阿託伐他汀在降低血膽固醇水平的同時，也可透過抑制尿酸合成而使血尿酸降低；磺脲類藥物可促進尿酸的排洩，噻唑烷二酮類藥物可能透過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列淨、卡格列淨等SGLT-2抑制劑能降低血尿酸水平。對於伴有高血壓、高脂血症或糖尿病的老年患者，可以考慮使用這些藥物，起到一箭雙鵰的效果。
注意：降尿酸治療初期須預防痛風急性發作，可口服小劑量秋水仙鹼或非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用時要關注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應，有禁忌證或無效的患者建議小劑量強的松或強的松龍，全身治療效果不佳者，可考慮關節腔內注射短效糖皮質激素（限於僅累及1-2個大關節者），避免短期內重複使用；無痛風發作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預防痛風發作藥物，但應告知有誘發痛風發作的風險。
4.痛風急性發作期的用藥選擇
痛風急性發作期治療主要是有效鎮痛。常用抗炎鎮痛藥包括：秋水仙鹼、NSAIDs、糖皮質激素、IL-1B受體抑制劑（如利納西普）等。鎮痛藥物可單獨應用，根據疼痛程度的較重，必要時也可採取聯合用藥的方法：秋水仙鹼加NSAIDs或秋水仙鹼加口服激素；或關節腔內注射激素加口服激素或秋水仙鹼。
秋水仙鹼：
首劑1。0mg，1小時後再用0。5mg，12小時後0。5mg，1-3次/d，療程不超過14天；合併慢性腎功能不全者根據腎小球濾過率調整劑量，eGFR 35-59ml/min，每日最大劑量0。5mg，eGFR 10-34ml/min，每日最大劑量0。5mg，隔日一次，eGFR
NSAIDs：
包括雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布、依託考昔等，秋水仙鹼無效時使用，老年人痛風使用時須特別關注胃腸道、心血管、肝、腎等方面的不良反應，對於合併冠心病、慢性腎功能不全（eGFR＜50ml/min）等慢性疾病應慎用或禁用；肝功能不全轉氨酶升高2。5倍以上時亦禁用。
糖皮質激素：
強的鬆口服適用於秋水仙鹼、NSAIDs治療無效或使用受限的患者或合併心腦血管疾病、腎功能不全者，0。5mg/kg/d，連續5-10天，直接停藥；或0。5mg/kg/d，使用2-5天，逐漸減量，7-10天停藥；合併肝功能不全時提倡區域性治療。
IL-1受體拮抗劑：
利納西普適用於NSAIDs、秋水仙鹼或糖皮質激素治療無效的難治性急性痛風，或者當患者使用上述藥物有禁忌時。
5.關注老年難治性痛風合併症的治療
老年難治性痛風患者常合併三高（高血糖、高血壓和高脂血症）或肝腎功能不全、心腦血管疾病等，因此強調對難治性痛風性患者進行合併症治療，合併症的改善有助於高尿酸血癥的控制和痛風症狀的緩解。
參考資料：
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