紀方教授，是我的老師，也是我尊敬的長者，他是國內創傷骨科的大咖。本期釋出的，是他應編輯部邀約，撰寫於2017年的述評。
人們對於事物的認識，總是越來越深入的，“股骨轉子間骨折”也不例外。本述評回顧了“轉子間骨折”的前世今生，剖析了熱點焦點，字裡行間凝聚了筆者的臨床經驗和智慧。值得您閱讀、收藏。
股骨轉子間骨折熱點問題的探討
紀方 海軍軍醫大學附屬長海醫院創傷骨科
股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，在老年人骨折中比較常見，隨著社會人口老齡化加快和高能量損傷日益增多，其發病率亦逐年增高，加之此類骨折常與骨質疏鬆有關［1］，其治療也越來越受到骨科醫生的重視［2］。據報道老年股骨轉子間骨折有20％～30％的併發症和17％的死亡率，為了儘早開展功能鍛鍊、減少臥床時間及骨折相關併發症，目前學者們多主張手術治療，早期堅強內固定和功能鍛鍊已成為公認的治療原則［3］。
對於股骨轉子間骨折的治療，隨著麻醉技術的提高、內植物改以及手術技術的進步，其總體療效有了顯著的提高。但很多關鍵性問題近年來仍被學者們廣泛關注，包括骨折分類的改進對於穩定型和不穩定型骨折的判斷、內植物的選擇、骨折復位的再認識以及對於一些特殊型別骨折的認識和處理。對於手術操作的規範化和一些手術操作的細節處理都是臨床熱點問題。對於這些問題的重視不夠及處理不當，就可能出現頭釘切出、髖關節內翻、內固定物周圍骨折、復位丟失、內固定失敗等情況，一旦出現這些問題，將嚴重影響患者功能，這對於老年患者無疑是雪上加霜。
目前對於轉子間骨折的治療仍存在一定的爭議，很多問題更是近年來學術界爭論的熱點。針對這些熱點問題，學者們不斷探索分析，開展臨床及相關生物力學實驗進行佐證，不斷對轉子間骨折的治療進行總結與改進。鑑於此，本文針對目前轉子間骨折治療的常見熱點問題，查閱相關的文獻，結合自身團隊長期的臨床經驗總結，對轉子間骨折治療熱點問題進行探討與展望，希望能給廣大創傷骨科醫生提供一些參考和借鑑。
熱點一：髓內固定與髓外固定
一個老生常談的新話題
（一）股骨轉子部力學特點與轉子間骨折分類
股骨轉子部位骨骼正常情況下既要承受肢體活動時髖關節的剪式應力，還要承受身體垂直向下的應力，有著特殊的生物力學原理和機械應力，這是其容易發生骨折的力學弱點［4］。針對這一力學特點，選擇內固定治療時要既要考慮到股骨近端的內翻應力和軸嚮應力，又要兼顧到骨折的分型。
對於股骨轉子間骨折，根據骨折部位、骨折線形態以及骨折塊數目等因素，分型方法較多，目前臨床上應用較多的有AO分型、Evans分型，其中對於骨折穩定性的判斷，既要看骨折累及的部位和形態，同時要注重骨折粉碎的區域大小。目前根據這兩種分型，可將AO分型A2、A3型以及Evans分型Ⅲ型、Ⅳ 型、V型歸納為不穩定型骨折。
（二）內植物如何選擇
從選擇內固定治療轉子間骨折開始，髓內固定和髓外固定的選擇一直存在爭論，目前選擇內建物時，達成的共識的就是要先判斷骨折的穩定性。對於穩定型轉子間骨折，髓內固定系統或髓外固定系統均是治療選擇，有學者更提倡髓外固定［5］， 因其操作方便，不易出現術中骨折一期復位丟失。對於不穩定型轉子間骨折，由於髓內固定為中心性固定，縮短了力臂，同時能更好地分散應力，更具有生物力學優勢，加之對骨折端干擾減少，可提高骨折癒合率 ［6］，因此髓內固定已成為此類骨折的首選固定方法［7］，對於這一點目前學術界已基本達成共識。
目前臨床上使用髓內固定治療的比例越來越多［8］。反觀髓外固定，早期的髓外內建物主要是DHS，在相當長的一個時期，DHS毫無爭議佔據轉子間骨折治療的重要位置，至今仍然是簡單、穩定型轉子間骨折的首選；但是隨著人們對於轉子間骨折認識的深入，發現不穩定型的轉子間骨折DHS的治療效果並不理想，而反轉子間骨折更是應用DHS的禁忌，這是由於滑動方向與骨折線平行，加壓作用轉為分離應力。
近年來隨著內固定器材的發展，髓內和髓外內建物都得到了很大的改善。比如髓內系統，增加了遠端鎖釘到釘尾的距離，減少了應力骨折的機率；增加了外偏角使其更接近股骨近端解剖；改變進針點位置，更便於置釘；頭頸釘防旋刀片的獨特設計等等；新設計的股骨近端鎖定鋼板，有別於傳統的DSH鋼板，此種新型鋼板的設計符合股骨近端解剖，鎖定螺釘的佈局更合理，鎖定螺釘的應用使得區域性力學強度更加牢固，目前已經開始應用於股骨轉子間骨折的治療，尤其在某些外側壁粉碎的病例中，收到較好的效果；但由於其偏心固定特點，生物力學劣勢並沒有根本改善，其具體應用指證及療效目前尚無定論，還需大量臨床研究進一步證實。
熱點二：轉子間骨折復位的再認識
（一）復位的重要性
骨折復位的認識經歷了AO到BO的階段，但不管是AO還是BO理念，良好的復位是保證有效固定的前提，復位不良容易出現內植物位置欠佳、骨折斷端接觸少而癒合緩慢、股骨近端內翻、內固定失敗等等。Aktselis的研究報道［7］ 2mm的分離移位就可以導致內側的塌陷和外側鋼板的彎曲，無論是切出還是內固定失效，首要原因是就是復位不良。
因此學者們一致認為良好的復位是轉子間骨折手術治療的前提和關鍵，目前學術界一致認為良好的復位應滿足：
恢復頸幹角；
恢復力線；
糾正旋轉；
縮小骨折斷端間隙。
Kim[14]等團隊提出的復位標準更是得到了廣大學者的認同，即
復位良好：
正側位皮質之間的距離均小於一個皮質的厚度；
復位尚可：
正位或側位皮質之間的距離小於一個皮質的厚度；
復位欠佳：
無論正位側位，皮質的距離都大於一個皮質的厚度。
（二）難復性轉子間骨折
大約有11%左右的轉子間骨折，透過閉合復位時很難達到滿意的效果，這個資料各家報道不一，基本上在 3%到17%之間，稱之為難復性股骨轉子間骨折。筆者團隊經過幾年的總結積累，提出了難復性轉子間骨折的臨床分型和治療。我們根據骨折的移位方向和復位策略，把難復性骨折分為5型，即：與矢狀位移位相關的難復性骨折、與冠狀位移位相關的難復性骨折、與矢狀位、冠狀位移位均相關的難復性骨折、涉及小轉子的難復性骨折和涉及外側壁的難復性骨折。不同的分型採用不同的處理策略，充分利用控制棒技術，頂棒技術，撬撥技術、鉗夾技術以及拉勾輔助復位技術，從而達到微創下的滿意復位固定。
熱點三：外側壁的重要性
曾經被忽視的話題
（一）外側壁對於穩定性的作用
既往學者們強調內固定治療股骨轉子間骨折要注重內側壁的完整性。自從2004 年Gotfried［9］提出外側壁的概念開始，外側壁受到了學者們的關注但沒有引起足夠重視，雖然2009年有文獻關於“做好股骨轉子間骨折建議”，但是外側壁真正受到廣泛關注也不過是近幾年的事情。
近年來隨著對外側壁研究的深入，多數學者一致認為外側壁是決定轉子間骨折穩定性的關鍵因素［10］，同時外側壁的厚度與再次骨折的發生也密切相關。所謂外側壁，Haq RU總結為股骨頸上方、下方的切線與股骨外側交界的區域。Abram［11］的研究認為，股骨近端髓內釘固定三點穩定結構中，即頭釘TAD、外側壁的完整性、大轉子進針點的完整中，外側壁是最重要的預測指標，其次是TAD值，如果這三點均得到有效固定，內固定手術失敗率將
（二）合併外側壁損傷的轉子間骨折
股骨轉子間骨折合併外側壁損傷的情況下，DHS是禁用的，即所謂“沒有外側壁，不用滑動螺釘” ［8］。對於這種情況，髓內釘是不錯的選擇，髓內釘可以重建外側壁並阻止股骨近端向外滑移；還有前文提到的某些股骨近端鋼板，其本身就可以作為外側壁；此外，DHS結合大粗隆擋板也是選擇之一。髓內釘是否需要輔助鎖定鋼板尚有爭議，目前一致的觀點是，如果置釘前無法復位外側壁或置釘後外側壁尚不穩定的情況下，最好輔助直型鎖定鋼板重建外側壁，已有相關生物力學實驗驗證輔助鋼板可有效增強區域性穩定性。其臨床適應症以及療效還需進一步長期臨床隨訪證據。
此外，Hsu CE等人在此基礎上提出“菲薄外側壁”的概念，外側壁厚度大小於20。5mm時，雖然此時外側壁是完成的，但是外側壁過薄，極易在術中或者術後發生骨折，所以不應該單獨以DHS治療。
熱點四：關注前弓問題
引發內植物應用的爭議
（一）前弓引發的問題
正常股骨幹髓腔的解剖形態並非直行，而是存在一定的弧度（即前弓）。由於目前臨床上應用的股骨近端髓內短釘以直釘居多，前弓的存在，給我們術中置釘和患者預後帶來很大的困擾。術中置釘時常出現髓內釘頂住前方皮質，使得術中出現置釘困難、插入障礙等；術後患者常出現股骨近端的疼痛和應力性骨折，這些在我國身材矮小的女性患者中尤其多見。
（二）處理策略
為了避免前弓的相關陷阱，目前學者們主張髓內釘進頂點偏前，遠端不鎖定甚至選擇長釘等策略。透過遠端不鎖定以及增加遠端鎖定與釘尾的距離，避免了應力集中引發的應力性骨折；選擇長釘可以減少應力，減輕術後疼痛及預防骨折的發生［12］，但長釘具有手術時間長、遠端鎖釘困難、術中失血多、系統併發症多等缺點［13］，因此選擇長釘與短釘之間的爭議還未得到解決。臨床上處理前弓問題需要非常謹慎，術前股骨全長側位片評估、合理選擇內植物，術中輕柔操作以避免醫源性損傷。
新型的ZNN髓內釘，採用的是帶前弓的解剖型以及末端Cloth pin設計，符合了正常的解剖形態，同時進一步減少應力集中，理論上能夠解決前弓問題，但由於臨床應用時間較短，尚無更多的體會和心得，尚需大樣本的臨床隨訪研究來評估其長期臨床療效。
熱點五：人工關節置換技術的應用
冷飯熱炒的話題
（一）關節置換的應用選擇
上世紀八十年代，由於內固定設計以及技術等原因，對於老年不穩定型股骨轉子間骨折，內固定有時不能取得理想效果。加之此期人工關節假體設計和人工關節置換技術都有了突飛猛進的發展，有學者應用關節置換技術處理此類骨折，取得了一定的效果。但關節置換存在創傷大、出血多、使用壽命、假體脫位、假體周圍感染及二期翻修等問題，相比內固定技術並沒有顯現其優勢。
近年來隨著內固定材料的發展及內固定技術的提高，大多數學者們主張將關節置換作為內固定失敗的補救措施，不做為首選治療方法。其應用指證是轉子間骨折內固定失敗需要翻修的患者，且已無再行內固定可能；極度骨質疏鬆患者，且此類骨質疏鬆的轉子間骨折內固定無法進行有效固定；既往存在髖部骨關節炎或股骨頭壞死的患者發生了轉子間骨折，這個時候是選擇內固定還是關節置換，需要根據患者的全身情況和功能訴求，但是，需要注意的是這種情況下進行關節置換存在一定的難度。
（二）合併嚴重骨質疏鬆的轉子間骨折
針對合併嚴重骨質疏鬆的股骨轉子間骨折患者，內固定和關節置換均有各自的風險，但是目前學者們多數認為應儘可能選擇內固定治療，內固定無法進行有效固定時，才選擇關節置換。
對於這類患者，目前學術界已達成基本共識，治療時要兼顧全身因素和區域性因素：
一方面要正規的進行抗骨質疏鬆的治療；
另一方面，要輔助合適的治療策略和技術來處理區域性骨折，加強固定的穩定性。
比如使用強化固定技術來降低內固定失敗的風險，如骨水泥強化技術，植骨支撐、螺旋槳刀片、HA塗層強化或者 bisphosphonates 塗層螺釘技術，使用髓內釘固定+髓外鎖定鋼板輔助固定技術等等，多能取得滿意療效。