心房顫動（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常。房顫發作時，心房率快且不規則，心房失去有效的收縮功能，進而導致心室率紊亂，影響心臟的泵血功能。隨著年齡的增長，房顫的發生率也不斷升高。房顫的主要臨床表現為心悸、眩暈、胸部不適及氣短等。
房顫增加缺血腦卒中及體迴圈動脈栓塞的風險，其年發生率分別為1。92%和0。24%。其缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4~5 倍，且將導致近20%的致死率及近60%的致殘率。根據中華醫學會心電生理和起搏分會發表的《心房顫動：目前的認識和治療建議 2018》，本文分享房顫的卒中預防、心室率控制和控制節律三大部分中的藥物治療相關內容。
房顫的卒中預防
房顫是卒中的獨立危險因素，與房顫相關的卒中與無房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數均顯著升高。
預防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中的重要環節。在血栓栓塞危險較高的房顫患者中，應用華法林或新型口服抗凝藥物（NOAC）抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，並改善患者的預後。
華法林
隨機對照研究薈萃分析表明，華法林可使房顫患者發生卒中的相對危險度降低 64%，每年發生卒中的絕對危險度降低 2。7%，且在卒中一級與二級預防中獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率降低26%。在有關NOAC的四項大型隨機對照研究中，華法林預防房顫患者血栓栓塞的有效性得到進一步驗證和肯定。
雖然華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一些侷限性：首先，不同個體的有效劑量變異幅度較大；其次，有效治療窗較窄，抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需頻繁監測凝血功能及INＲ。
華法林抗凝治療的效益和安全性取決於抗凝治療的強度和穩定性。臨床研究證實抗凝強度為INＲ 2。0~3。0 時，華法林可有效預防卒中事件，並不明顯增加出血的風 險。如 INＲ＜2。0，出血併發症少，但預防卒中的作用顯著減弱；INＲ＞4。0，出血併發症顯著增多，而進一步降低卒中事件的作用有限。在應用華法林治療過程中，應定期監測INＲ並據此調整華法林劑量。華法林抗凝治療的穩定性常用INＲ在治療目標範圍內的時間百分比（time within therapeutic range，TTＲ）表示，一般情況下，應儘量使 TTＲ＞65%。INＲ 在治療目標範國內的時間越長，華法林療效越明顯。
華法林始用劑量 2。0~3。0 mg /d，2~4 d 起效，多數患者在5~7 d達治療高峰 。因此，在開始治療時應每週監測INＲ 1~2 次，抗凝強度穩定後（連續 3 次 INＲ 均在監測窗內），每月複查 1~2 次。
NOAC
NOAC 可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險，包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯（ dabigatran）以及Ⅹa 因子抑制劑利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班 （ apixaban） 與艾多沙班 （ edoxaban）。NOAC具有穩定的劑量相關性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，應用過程中勿需常規監測凝血功能，便於患者長期治療。
達比加群酯
ＲE-LY 研究提示，口服低劑量達比加群酯 （110 mg，2 次/日）預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與 華法林相似，並可降低大出血的發生率，明顯降低顱內出血的發生率；而大劑量達比加群酯（150 mg，2 次/日）與華法林相比可進一步降低卒中和系統性血栓栓塞事件，大出血的發生率與華法林相近；且大劑量達比加群酯和華法林相比可以減少缺血性腦卒中。
對於高齡（≥75 歲）、中等腎功能受損（肌酐清除率 30 ～ 50 ml /min）以及存在其他出血高危險因素者需減少達比加群酯劑量，避免引起嚴重出血事件。
利伐沙班
ＲOCKET-AF 研究發現，利伐沙班 （20 mg，1 次/日）在預防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣於、甚至優於華法林，且具有更好的安全性。
伴有腎功能不良的房顫患者卒中和出血的風險均增加，研究提示在中度腎功能不良的非瓣膜病房顫患者中，低劑量利伐沙班（15 mg，1 次/ 日）可獲得與華法林相近的預防血栓栓塞事件的療效，並可明顯減少致命性出血的風險。
阿哌沙班
阿哌沙班是另一種 Xa 因子抑制劑，AVERＲOES 研究表明，對於不適於華法林治療的房顫患者，應用阿哌沙班（5 mg，2 次/日）較阿司匹林可更有效地預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血的風險。AＲISTOTLE 研究發現，與調整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效地降低卒中和體迴圈栓塞發生率，並降低出血事件的風險和全因死亡率。
艾多沙班
ENGAGE AF-TIMI 48 研究提示，兩種劑量的艾多沙班（60 mg 或 30 mg，1 次/日）預防房顫患者卒中和體迴圈栓塞的療效不劣於華法林，但大出血和心血管死亡率均低於華法林。應用卒中、體迴圈栓塞和心血管死亡率複合終點評估發現，標準劑量艾多沙班（60 mg，1 次/日）獲益風 險比優於華法林，而低劑量艾多沙班（30 mg，1 次/日）與華法林相近。艾多沙班在肌酐清除率為 30 ～ 50 ml /min 的患者中應用時，也應選擇低劑量。
NOAC 的臨床應用為房顫患者血栓栓塞併發症的預防提供了安全有效的新選擇，但對於中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術後的房顫患者只能應用華法林進行抗凝。 其他瓣膜疾病患者合併房顫時，應根據 CHA2DS2-VASc 評分確定是否需要抗凝，選用華法林或 NOAC 均可。
心室率控制
心室率控制是房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標之一，通常可改善房顫相關症狀。
心室率控制的常用藥物包括β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫 ）、洋地黃類及某些抗心律失常藥物（例如胺碘酮）。
β受體阻滯劑
透過降低交感神經活性，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率。臨床常用β受體阻滯劑包括美託洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛、比索洛爾。
儘管在合併射血分數降低心衰的房顫患者中β受體阻滯劑未顯示預後獲益，但考慮到室率控制可能改善症狀和心臟功能，且目前未發現有害臨床證據，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
維拉帕米與地爾硫 均直接作用於房室結，阻滯 L 型鈣離子通道，用於急慢性房顫的心室率控制治療。靜脈使用地爾硫 具有較好的安全性和有效性，維拉帕米用於急性房顫心室率控制也同樣有效。若無緊急情況，無需靜脈使用鈣離子拮抗劑，口服給藥同樣有效。
維拉帕米和地爾硫 降低靜息及活動後快心室率反應，增加患者運動耐量。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負性肌力作用，不用於左室收縮功能不全及失代償性心衰。此外，該類藥物不能用於伴預激綜合徵的房顫患者，因其可能縮短旁路不應期誘發快心室率反應，導致低血壓甚至心室顫動。
洋地黃類藥物
包括地高辛和西地蘭，洋地黃類藥物是否增加房顫患者死亡率尚無定論，可謹慎地用於房顫的心室率控制。這類藥物可直接作用於房室結，也可透過増強迷走神經的張力控制心律失常。陣發性房顫患者，在房顫發作的間隙應停藥。洋地黃類對於房顫來說，僅作為二線用藥，主要是由於洋地黃的中毒量和治療量是接近的，在一定程度上限制了該藥物的臨床應用。
胺碘酮
因胺碘酮具有諸多潛在器官毒性及藥物相互作用，限制了其在心室率控制中的長期應 用價值，僅作為其他藥物聯合治療控制心室率不佳時的備選藥物。
節律控制
心室率控制和節律控制是改善房顫患者症狀的兩項主要治療措施。節律控制是指嘗試恢復並且維持竇性心律，即在適當抗凝和心室率控制的基礎上進行包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和（或）射頻消融治療。恢復和維持竇性心律是房顫治療中不可或缺的一部分。
抗心律失常藥物可用於房顫轉復竇性心律。大多數陣發房顫在1～ 2天內可自行轉復，藥物可加快轉復速度。對於房顫發作持續時間7 天內的患者，藥物復律有效。超過7天藥物復律的有效性下降。
目前用於房顫復律的主要藥物是Ⅰc 類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥物。
對於無器質性心臟病患者，可靜脈應用氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭復律。多非利特也可用於新發房顫的復律治療。上述藥物無效或出現不良作用時，可選擇靜脈應用胺碘酮。
伴有器質性心臟病的患者應根據基礎病的程度選用藥物。伴有中等程度器質性心臟病患者可以選擇靜脈伊布利特、維納卡蘭。維納卡蘭可用於輕度心衰的患者（NYHA Ⅰ或Ⅱ級），包括缺血性心臟病患者，但要除外伴有低血壓或嚴重主動脈瓣狹窄的患者。上述方法無效可選用胺碘酮。伴有嚴重器質性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患 者應選擇靜脈胺碘酮。在恢復竇性心律方面，胺碘酮和氟卡尼均顯示比索他洛爾更有效。
抗心律失常藥物轉復竇性心律
氟卡尼
口服或靜脈應用對新近發生的房顫有效，作用較快，口服轉律時間 3 h，靜脈轉律時間 1 h。副作用包括引起低血壓、導致 1∶1 房室傳導加快心室率等，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現1 ∶1房室傳導所致的快速心室率。避免用於結構性心臟病，特別是心功能不好的患者。
普羅帕酮
對新近發生的房顫轉復有效，對持續房顫、 房撲療效較差。作用較快，口服後 2 ～ 6 h 起效，靜脈注射後 0．5～ 2．0 h 起效，轉復率 41% ～ 91%。普羅帕酮不良反應相對少見，包括室內傳導阻滯、房撲伴快室率、室性心動過速、低血壓、轉復後心動過緩等，可考慮用藥前≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現 1∶1 房室傳導所致的快速心室率。對合並器質性心臟病、心衰或嚴重阻塞性肺病患者應慎用 。
胺碘酮
當合並器質性心臟病、缺血性心臟病和心衰時，首選胺碘酮復律。胺碘酮能轉復竇律和控制房顫心室率，短期應用安全性較好，但起效時間較遲。8 ～ 24 h 的轉復 率為 35% ～ 90%。
伊布利特
起效快，對近期發生的房顫療效較好，轉復率 25% ～ 50%，平均轉復時間＜30 min。轉復房撲有效率高於房顫。電覆律前應用伊布利特治療能提高房顫患者經胸電覆律的有效性。對病程較長的持續性房顫轉復效果差。主要風險為QT間期延長，導致多形性室速/尖端扭轉性室速，發生率3% ～ 4%。用藥後應持續心電監測≥4 h，並準備好心肺復甦裝置。伊布利特應避免用於QT 間期延長、明顯低鉀血癥、左心室肥厚、LVEF 明顯降低（ ＜0。30） 者，以免發生促心律失常作用。有文獻報導應用伊布利特前靜脈注射硫酸鎂可降低促心律失常風險。
維納卡蘭
維納卡蘭是目前處於研究階段的選擇性作用於心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道，抑制心房組織的復極過程，延長心房肌的有效不應期。有靜脈和口服兩種劑型。臨床研究顯示房顫轉復率 48% ～ 62%。靜脈給予維納卡蘭與胺碘酮轉復新發房顫的比較研究顯示，90 min 的房顫轉復率維納卡蘭組明顯優於胺碘酮組。可用於伴輕度心衰、冠心病、左室肥厚房顫患 者的轉復節律。不建議用於 30 天內急性冠脈綜合徵、低血壓、中重度心衰、嚴重主動脈瓣狹窄和 QT 間期延長患者。
多非利特
對持續1 周以上的房顫效果較好，轉復時間多在用藥 30 h 以內，對房撲轉律作用似好於房顫，需根據腎功能、體重和年齡調節劑量。
尼非卡蘭
文獻報道Ⅲ類抗心律失常藥物尼非卡蘭具有轉復房撲、房顫作用。
其他
目前已很少使用奎尼丁和普魯卡因胺轉復房顫。丙吡胺和索他洛爾轉復房顫的療效尚不確定。靜脈使用短效類 β 受體阻滯劑對新發房顫的轉復有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥無轉復房顫的作用。
復律後竇性心律的維持
抗心律失常藥物
大多數陣發性或持續性房顫患者，恢復竇性心律後房顫復發風險仍然很大，抗心律失常藥物可減少房顫復發頻率、 縮短房顫持續時間。選用抗心律失常藥物進行節律控制時，首先應考慮藥物的安全性，其次考慮藥物的有效性。
胺碘酮
對陣發性和持續性房顫，胺碘酮維持竇性心律 的療效優於Ⅰ類抗心律失常藥、決奈達隆和索他洛爾。對有明顯左心室肥大、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作為首選物。由於胺碘酮心外副反應發生率較高，且不良反應較，無上述情況時，將其列為二線用藥。或在其他藥物無效禁忌時使用。
氟卡尼與普羅帕酮
能有效預防房顫復發， 僅用於沒有明顯缺血性心臟病、明顯左心室肥厚或心衰的患 者，以免發生危及生命的室性心律失常。增加劑量維持 竇性心律的作用更佳，但不良反應也較多。
索他洛爾
轉復房顫的療效差，但預防房顫復發的作用與普羅帕酮相當。使用過程中，注意監測血鉀、血鎂、腎功能。對合並哮喘、心衰、腎功能不良或 QT 間期延長的患者應避免使用。
多非利特
對合並心功能減退的患者，多非利特維 持竇性心律的作用明顯優於安慰劑。用藥後扭轉性室 速的發生率約為 0。8%，大多發生在用藥前 3 天之內。因此 開始用藥階段患者應住院治療，並根據腎功能和 QT 間期延長的情況調整劑量。
決奈達隆
決奈達隆可降低陣發性房顫患者首次心 血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱於胺 碘酮。決奈達隆可增加永久性房顫、近期失代償性心衰 患者的心血管病死亡率及腦卒中和心衰住院的風險。建議：決奈達隆僅用於陣發性和持續性房顫轉復為竇性心 律後，當患者心律為房顫時不應使用；不可用於永久性房 顫、心衰和左心室收縮功能障礙的患者；如果房顫復發，應 考慮停藥；如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發生 過肝、肺損害，不應使用決奈達隆；應用過程中應定期監測 肺、肝功能和心律，開始使用數週內更應密切監測肝功能。
中藥製劑
隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗顯示， 對於陣發性房顫，參松養心膠囊維持竇性心律的效果與普羅帕酮相當，且具有更好的安全性。此外，小樣本臨床研究示，穩心顆粒也有助於陣發性房顫的竇性心律維持。
非抗心律失常藥物
左心室功能不良的患者和高血壓伴有左心室肥厚的患 者使用 ACEI/ AＲB 可以預防新發房顫。在電覆律 後，在抗心律失常藥物的基礎上加用 ACEI/AＲB，以減少房顫復發。
β 受體阻滯劑維持竇性心律的療效弱於Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥，但長期應用其不良反應也明顯少於Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥。可用於預防房顫復發。
摘自《心房顫動： 目前的認識和治療的建議-2018》
轉自：
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