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晨讀曾經寫過外科瓣膜置換選機械瓣還是生物瓣的年齡，這主要涉及到外科生物瓣膜的壽命問題，今天來討論經導管主動脈瓣植入術 （TAVI） 和外科主動脈瓣置換術 （SAVR） 的入選年齡問題。
根據幾項前瞻性隨機試驗提供的證據，經股動脈入路TAVI已經作為嚴重症狀性主動脈瓣狹窄 （AS） 老年患者SAVR的替代治療。最初，這些試驗僅納入了手術風險較高的患者，最近的研究也證實了手術低危風險的患者也能獲益。但出於種種原因，SAVR 仍然適用於大多數患者，包括瓣膜或血管解剖結構不適合 TAVI 、需要手術干預的瓣膜相關或冠狀動脈疾病、需要進行瓣環擴大手術或需要升主動脈或主動脈根部置換的患者。在擔心TAVI適合年齡上最更重要的是TAVI 瓣膜還缺少長期耐久性的資料，尤其是65歲以下的研究很少。
先來看Jorgensen等發表在《European Heart Journal》上關於低風險患者瓣膜耐久性 8 年心超和臨床隨訪的資料。
該研究（NOTION）將 280例手術低風險的患者隨機分配至 TAVI（n= 145） 與 SAVR （n= 135）組 ，入選患者平均年齡 79。1 ± 4。8 歲，胸外科醫師協會預測的死亡風險評分 （STS-PROM） 為 3。0 ± 1。7 %。隨訪8年，TAVI 和 SAVR 組之間的全因死亡率、卒中和心肌梗塞複合終點（54。5% vs 54。8%）沒有顯著差異。對121例仍然活著的患者進行瓣膜心超評估，TAVI 的結構性瓣膜退變 （SVD） 的風險與SAVR相比明顯降低（13。9% 對 28。3%）。這裡的SVD 定義包括了一些通常不會導致臨床症狀或需要藥物或手術治療的瓣膜狀態。兩組之間生物瓣膜衰敗率相似（8。7% 對 10。5%），瓣膜衰敗定義為因瓣膜功能障礙、血流動力學嚴重的功能障礙或主動脈瓣再次干預。
也就是說平均年齡79歲甚至以上的患者，TAVI 和 SAVR 之間的臨床預後相似。這也和最近釋出的 2020 ACC/AHA 瓣膜性心臟病患者管理指南相一致。
指南建議：在機械瓣還是生物瓣選擇上，當考慮SAVR時，≤50歲的患者建議選擇機械瓣，但也可以考慮肺動脈瓣自體移植；50-65歲的患者，機械瓣或生物瓣可與患者充分溝通。＞65 歲的患者，選擇生物瓣是合理的。
指南給出了一個生物瓣膜的最低年齡值——65歲，也就是說＞65歲的患者均有選擇TAVI的機會。
在TAVI和SAVR上又涉及到3個年齡段：＞80歲、65-80歲和＜65歲。
如果瓣膜和血管解剖適合經股動脈TAVI，那麼80歲以上TAVI是I類推薦，SAVR為IIa類推薦。
如果瓣膜和血管解剖適合經股動脈TAVI，65-80歲的主動脈瓣狹窄患者TAVI和SAVR均是I類推薦，也就是兩者都可以選擇。
如果瓣膜和血管解剖不適合經股動脈TAVI，80歲以上以及65歲-80歲的患者可考慮SAVR（I類推薦）。
那麼＜65歲的患者能否選擇TAVI？在年輕、低風險患者中廣泛使用 TAVI 目前還存在不少擔憂。
首先SVD的臨床發病率很可能被低估。最近在低風險患者研究中的短期資料表明，TAVI 與 SAVR 相比，低風險患者的亞臨床瓣膜血栓發生率更高（2。6% vs 0。7%）。而且SVD 在年輕患者中出現得更早，
另外與 SAVR 相比，TAVI 中瓣周漏 （PVL） 發生率可能也相對較高。年輕患者壽命較長，長時間對預後是一個考驗。
最後就是預期壽命的考量。在美國65 歲老人的預期還能活19。1 年（男性為 17。8 年，女性為 20。4 年）。因此，如果考慮還能活20年或以上，＜65歲的患者可能更傾向於選擇SAVR。在一項使用低風險手術患者模型的模擬研究中，當TAVI 瓣膜的耐用性比手術瓣膜短70% 時，預期壽命是沒有差異的。但在年輕患者，TAVI 瓣膜耐用性的閾值要高得多，當 TAVI 耐用性為 40% 時，預期壽命會降低。在 50 歲- 60 歲患者中，預期壽命比手術瓣膜要短 50%。所以對於＜65歲的主動脈瓣狹窄患者，TAVI 僅考慮那些具有高手術風險或手術禁忌症禁或由於合併症而預期壽命有限的患者。
另外選擇TAVI，還要考慮術後出現傳導阻滯需要永久起搏器植入帶來的問題。在一項對主動脈瓣置換術後接受起搏器植入患者的研究中，起搏器植入與死亡率增加獨立相關；與糖尿病和外周血管疾病的合併症相比，起搏器植入有更高的死亡風險比。永久性起搏器植入還可以出現一些併發症和問題，比如發生明顯的三尖瓣關閉不全、右心室功能障礙、出血、感染和需要更換等。
【小結】
鑑於目前的器械和研究證據，65 歲以下的患者應接受 SAVR；65-80 歲的患者應與患者和心臟團隊共同決策，特別關注下一次主動脈瓣干預的時間。對於大多數 80 歲以上的患者，TAVI 優於 SAVR，除非瓣膜或血管解剖不適合、合併其他情況需要同時進行手術治療，或者患者偏好和價值觀等因素更喜歡 SAVR。
參考文獻
1。https：//academic。oup。com/eurheartj/advance-article/doi/10。1093/eurheartj/ehab375/6310288
2。https：//academic。oup。com/eurheartj/advance-article/doi/10。1093/eurheartj/ehab393/6311995？searchresult=1