近日，美國國家綜合癌症網路（NCCN）乳腺癌指南已更新至2021年第3版。基於最新的研究成果，2021版NCCN乳腺癌指南重點對以下內容進行了更新：
2021.V1版
三陰性乳腺癌
指南針對三陰性乳腺癌（TNBC）的生物標誌物檢測將PD-L1表達陽性定義為聯合陽性評分（CPS）≥10。
基於KEYNOTE-355研究結果，復發或Ⅳ期TNBC一線治療方案新增帕博利珠單抗聯合化療（白蛋白結合紫杉醇，紫杉醇或吉西他濱和卡鉑，1類推薦。
基於IMpassion 130研究結果，復發或Ⅳ期TNBC乳腺癌一線治療方案——阿替利珠單抗聯合白蛋白結合紫杉醇從2A類推薦變更為1類推薦。
指南指出，雖然一線治療已有資料，但是如果之前沒有使用過PD-L1抑制劑治療，那麼這些方案可用於二線及其後續治療。如果使用PD-L1抑制劑治療時疾病進展，那麼沒有資料支援使用其他PD-L1抑制劑進行下一線的治療。
HR陽性乳腺癌
對於芳香酶抑制劑5年＋卵巢抑制或切除的絕經前激素受體（HR）陽性的乳腺癌患者，指南新增考慮再用芳香酶抑制劑3～5年。
對於接受芳香酶抑制劑輔助治療的絕經後（自然或誘發）HR陽性患者，考慮雙膦酸鹽或地舒單抗輔助治療。
HER2陽性乳腺癌
以下從“首選方案”移至“某些情況下有用”：
AC→TH（多柔比星＋環磷醯胺→紫杉醇＋曲妥珠單抗，各種療程）；
AC→THP（多柔比星＋環磷醯胺→紫杉醇＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗，各種療程）。
刪除腳註：回顧研究證據表明，對於HER2陽性腫瘤患者，蒽環類化療方案可能優於非蒽環類方案。
修改腳註e：由於醫學原因（例如過敏反應），對於某些患者，紫杉類（例如多西他賽、紫杉醇、白蛋白結合紫杉醇）可以互相替代。如果替代每週紫杉醇或多西他賽，那麼紫杉醇每週劑量不應超過125mg/m²。（刪除白蛋白結合紫杉醇）。
對於復發或IV期的HER2陽性乳腺癌的全身治療，在其他推薦方案中，恩美曲妥珠單抗（T-DM1）改為1類推薦意見。
2021.V2版
HR陽性乳腺癌
對於復發評分
對於接受術後芳香化酶抑制劑治療的絕經後（自然或誘發）患者，可選雙膦酸鹽（口服/靜脈注射）或地舒單抗，以維持或改善骨密度並減少骨折風險。
基於RxPONDER研究結果，指南認可21基因（Oncotype Dx）檢測對於pN1（1～3枚淋巴結陽性）患者具有預測和預後作用：絕經後（1類證據）絕經前（2A類證據）。
HER2陽性乳腺癌
三線及以上治療方案新增：Margetuximab-cmkb＋化療（卡培他濱、艾立布林、吉西他濱或長春瑞濱）。
Tucatinib＋曲妥珠單抗＋卡培他濱被推薦用於恩美曲妥珠單抗治療期間全身和中樞神經系統進展患者。
Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki被推薦用於恩美曲妥珠單抗治療期間進展的內臟轉移患者。
多線化療同時抗HER2治療（曲妥珠單抗或酪氨酸激酶抑制劑）可為複發性不可切除HER2陽性轉移性乳腺癌提供臨床獲益，並且已被2或3期試驗進行研究。臨床經驗表明，此類治療方案通常可帶來臨床獲益。不過，對於曾經接受帕妥珠單抗＋化療、恩美曲妥珠單抗、fam-trastuzumab deruxtecan-nxki、曲妥珠單抗＋卡培他濱＋tucatinib方案治療的患者，此類治療方案缺乏有意義的資料。因此，治療的最佳順序或真正獲益尚不明確。
2021.V3版
基因表達檢測指導術後全身治療決策
70基因（MammaPrint）對於病理淋巴結陰性或1～3枚淋巴結陽性患者化療決策的指導作用：2016年美國麻省醫學會《新英格蘭醫學雜誌》發表的MINDACT研究中位隨訪5年結果表明，對於臨床風險高而70基因風險低的早期乳腺癌患者，術後未接受輔助化療的無遠處轉移生存率為94。7%。對於1～3枚淋巴結陽性患者，術後接受輔助化療的無遠處轉移生存率為96。3%，而未接受輔助化療的無遠處轉移生存率為95。6%。因此，此類患者術後輔助化療的額外獲益可能很小。根據亞組分析，化療獲益主要見於50歲以下患者。2021年英國《柳葉刀》腫瘤學分冊發表的MINDACT研究中位隨訪8。7年結果表明，化療與不化療相比，年齡≤50歲患者的8年遠處無轉移生存率相差5。4%±2。8%，年齡>50歲患者的8年遠處無轉移生存率僅相差0。2%±2。3%。尚不明確年齡≤50歲女性所見化療獲益是否與化療所致卵巢功能抑制相關。
參考文獻：
1。NCCN臨床實踐指南：乳腺癌（2021。V1）
2。NCCN臨床實踐指南：乳腺癌（2021。V2）
3。NCCN臨床實踐指南：乳腺癌（2021。V3）