在戰爭電影中，勇士們身負重傷卻能英勇上前殺敵，疼痛的主觀感覺似乎被大大削弱；相反，在精神科，“患肢痛”主訴頻繁，透過心理治療也可以得到緩解。那麼，這種“痛苦”的感覺與主觀“意識”之間是否存在相互聯絡？這對於臨床上遇到的“痛苦”的治療而言又有什麼啟發？
作者：Tsai
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從心理學角度看疼痛
有學者說，“疼痛是大腦產生的一種主觀意識，有時卻也只是錯覺”。似乎，疼痛就像假象一般，是一種似是而非的存在（見下方影片）。
疼痛是一種複雜的社會-生理-心理現象，是多種神經解剖和神經遞質有關，也是多種認知和情感過程相互作用的結果。國際疼痛研究協會將疼痛定義如下：“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述相關的不愉快的感覺和情緒體驗”。因此，疼痛既有感覺和情感成分，也有對未來傷害的預期認知成分。本文重點來講解疼痛與心理的相互關係。
疼痛知覺涉及大量心理過程，包括對痛苦的感知和來源的注意、對感覺意義的認知評估、以及隨後的情緒、心理生理和行為反應等（圖1）。
圖1 疼痛刺激的感知及神經系統對其的響應過程
疼痛的心理過程
1. 疼痛的注意
注意指有選擇的加工某些刺激而忽視其他刺激的傾向，是人的感覺（視覺、聽覺、味覺等）和知覺（意識、思維等）同時對一定物件的選擇指向和集中（對其他因素的的排除）。
大腦可根據機體特異性對刺激進行資訊評估處理，使得對慾望刺激的實現或厭惡刺激的迴避，併產生不同的情緒狀態，調節和指導注意。因此，疼痛體驗因注意程度的不同而不同——當注意集中在疼痛上時，疼痛的主觀感覺將更加強烈；而當注意從疼痛上轉移時，疼痛感將減弱。
疼痛體驗的注意調節與疼痛神經基質啟用變化相關。軀體感覺皮質、丘腦和腦島等大腦區域中與疼痛相關部位的啟用將引起注意減弱，但可引起前額葉皮層、前扣帶皮層和中腦導水管周圍灰質興奮性增高，表明疼痛的注意調節的大腦系統和下行疼痛調節系統之間存在重疊和相互作用。相反，當對疼痛高度注意時，疼痛強度會增加，無害感覺也會被解釋為痛苦感。
2. 疼痛的認知評估
認知指人們獲得知識或應用知識的過程，或資訊加工的過程，這是人的最基本的心理過程，包括感覺、知覺、記憶、思維、想像和語言等。
當接受有害刺激時，個體會有意識或無意識地評估身體發出的感覺訊號的內容，以確定它們可能受到的實際或潛在傷害的程度。評估過程具有主觀性、內在變異性。
疼痛給人體造成的感覺取決於個體對傷害刺激的認知（可應付性）——當人體認為現存的資源足以應付傷害，那麼疼痛就被認為是可控的，此時無論個人是否採取控制疼痛的方式，疼痛強度都會降低。前外側前額葉皮層被認為與情緒調節有關，其啟用與被認為可控的疼痛程度呈正相關，與主觀疼痛強度呈負相關。目前研究已發現心理干預可透過增加對疼痛感覺的無害感官資訊來降低疼痛的嚴重程度。
3. 疼痛的情緒和心理生理反應
對痛苦的厭惡感可引起強烈的情緒反應，反饋調節痛苦知覺，產生生氣、悲傷和恐懼的情緒。
情緒與自主神經、內分泌和免疫反應有關，可透過許多心理生理途徑來加劇疼痛——疼痛提高交感神經興奮性，引起焦慮、心率增快等，增強機體對負面情緒的應對，但長時間反應後也會增加流向肌肉的血液並增加肌肉的張力，加劇原始損傷；負面情緒和壓力增加肌肉組織收縮，可能引起痛性痙攣；內臟和肌肉的疼痛輸入可能會興奮迷走神經，導致低血壓、心動過緩和對環境的反應性降低；此外，促炎性細胞因子和皮質醇等釋放可增強傷害感受，促進大腦中厭惡性資訊的處理，當其長期或反覆發作時，可能引起或加劇組織損傷。
負面情緒與杏仁核、前扣帶回皮層和前島葉結構等情緒處理及疼痛管理結構的啟用增加有關，可促進注意轉移到疼痛上，加劇疼痛的不適感，並增強對人體的感知能力（對身體生理狀況的感覺）。此外，負面情緒和壓力會損害前額葉皮層功能，導致高階認知功能下降。
4. 疼痛的行為反應
疼痛不僅是一種感感知覺和情感體驗，還涉及可能減輕，加劇或延長疼痛經歷的行為反應。
疼痛後人體的相關行為如支撐、痛苦表情、嘆氣等可能加重痛苦的感，同時產生社會影響，對遭受痛苦的個人產生替代性收益（同情、寬容、期望降低和社會聯絡等）。此外，迴避行為可暫時性減輕痛苦，但長期使用迴避行為可加重殘疾的不良預後。
表1 疼痛的心理過程總結
疼痛及殘疾
疼痛，尤其是慢性持續性疼痛對身心健康具有嚴重影響，是致殘性的重要影響因素之一。目前關於疼痛與殘疾相互關係存在5種主流理論（表2）。
表2 疼痛與殘疾心理模型
疼痛的管理
對於持續性、複發性或慢性疼痛而言，疼痛的管理至關重要。以患者為中心的臨床管理方法需考慮到患者的生活方式、職業需求、社會支援、健康習慣、個人應對技巧以及其他可能顯著影響環境的因素之間的個體差異。表3歸納了疼痛的心理管理的十大原則。
表3 疼痛的心理管理的十大原則
總結
本文歸納了疼痛與心理活動的相互關係。在臨床實踐過程中，對於疼痛患者，簡單有效的藥物方案往往會成為我們的首選治療方案，但對於此類患者而言，深入挖掘其背後的心理因素，並對其進行相關心理健康管理，對於降低疼痛對身心的危害更為重要。
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