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抗菌藥物是一類對細菌、真菌等微生物有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成抗菌藥物（如喹諾酮類、磺胺類等）。
要想知道抗菌藥物在各組織器官如何選用，還要先從抗菌藥物在各組織器官的分佈特點說起。
一
先了解PK（藥動學）的概念
抗細菌藥物根據PK/PD的特點，可分為濃度依賴性、時間依賴性、時間依賴性且抗菌作用時間較長3類。其中PK是應用動力學原理與數學模式定量描述與概括藥物透過各種途徑進入體內的吸收、分佈、代謝和排洩（ADME），即ADME過程中藥物濃度隨時間變化的動態規律的一門學科，其描述的是藥物的體內過程，是機體對藥物的作用。
PK中的分佈是指藥物從給藥部位進入血液迴圈後，透過各種生理屏障向組織的轉運，藥物的
脂溶性、相對分子質量、分子結構、血清蛋白結合率
等可影響藥物對組織的穿透力，與分佈有關的PK引數有表觀分佈容積（Vd）和蛋白結合率（PB）。
抗菌藥物在感染部位的濃度決定了其療效及抗菌活性持續時間。
二
抗菌藥物在各組織器官的分佈
Vd反映了藥物分佈的廣泛程度或與組織中大分子的結合程度。
親水性抗菌藥物包括β-內醯胺類、氨基糖苷類、糖肽類、多黏菌素等不宜透過脂質細胞膜，主要分佈於血液與體液中，其Vd一般較小。
親脂性抗菌藥物包括喹諾酮類、大環內酯類、林可黴素、替加環素等主要分佈於脂肪組織，易透過細胞膜進入細胞內。PB是藥物吸收入血後都可不同程度地與血漿蛋白結合，結合型藥物無藥理活性，且不能透過細胞膜，起類似“藥庫”作用。
遊離型藥物有藥理活性，能從血液向組織轉運，並在作用部位發揮作用，才可被肝臟或腎臟清除。
常用抗菌藥物的表觀分佈容積（Vd）
注：一般，當藥物的Vd≥1。0L/kg時說明藥物的組織濃度高於血漿濃度；當藥物的Vd＜1。0L/kg時說明藥物的組織濃度低於血漿濃度。
常用抗菌藥物的蛋白結合率（PB）
三
抗菌藥物的選擇策略
1
下呼吸道感染
大環內酯類、喹諾酮類、替加環素和利奈唑胺在呼吸道上皮襯液中的濃度高於血藥濃度；
喹諾酮類在支氣管黏膜或分泌物中的濃度高於血藥濃度，而β-內醯胺類藥物在支氣管黏膜或分泌物中的濃度低於血藥濃度的50%；
大環內酯類和喹諾酮類藥物在肺泡巨噬細胞中的濃度高，而β-內醯胺類和氨基糖苷類等藥物難以進入細胞內。
下呼吸道細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇肺組織分佈濃度較高的抗菌藥物。
治療軍團菌、支原體和衣原體等非典型病原體感染時，可選用大環內酯類、喹諾酮類或四環素類；需覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）且萬古黴素MIC≥1mg/L時，推薦選用利奈唑胺；β-內醯胺類選用時應考慮到需給予足夠劑量，以達到合適的肺組織濃度。
注：達託黴素在肺部易被肺泡表面活性物質滅活，不能用於肺部感染。
2
中樞神經系統（CNS）感染
抗感染藥物在CNS的分佈不僅取決於藥物的相對分子質量、電荷、親脂性、血漿蛋白結合率、血－腦屏障等，也與宿主自身因素有關。
中樞神經系統細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇腦脊液濃度較高的抗菌藥物，如第三/四代頭孢菌素、碳青黴烯類、喹諾酮類、磺胺類、甲硝唑等藥物的血-腦屏障穿透性較高，腦脊液中濃度較高。
注：亞胺培南易致驚厥等不良反應，慎用於CNS感染。
3
腹腔感染
青黴素類、頭孢菌素類、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑、喹諾酮類、碳青黴烯類、甲硝唑及萬古黴素在腹水中濃度高。
腹腔細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇腹腔分佈濃度較高的抗菌藥物，如青黴素類、頭孢菌素類、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑、莫西沙星、環丙沙星、碳青黴烯類、甲硝唑及萬古黴素等在腹水中濃度高，適於腹腔感染，擬桿菌屬等厭氧菌推薦使用甲硝唑等硝基咪唑類。
4
泌尿系統感染
抗菌藥物原形或其活性成分是否透過泌尿系統排洩，是選擇藥物的重要因素。此外，細菌性下尿路感染選擇尿液中有效濃度高的敏感抗菌藥物；細菌性上尿路感染時，因可能伴有血流感染，需同時保證在尿液和血液中均有較高的濃度。
泌尿系統細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇泌尿系統中濃度較高的抗菌藥物。
多數喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）和β－內醯胺類藥物的血藥濃度和尿中濃度均較高，可用於上尿路和下尿路感染。
喹諾酮類中左氧氟沙星和環丙沙星的尿液濃度高，但莫西沙星因其尿液中的濃度不高，不推薦。
第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢替安）尿液中濃度較高，某些第三/四代頭孢菌素除尿液中濃度較高外，還有抗假單胞菌屬活性（頭孢他啶、頭孢吡肟）。
呋喃妥因和磷黴素等藥物在尿液中的濃度非常高，但因其血藥濃度較低，故僅用於下尿路感染。其中磷黴素的抗菌活性隨尿液pH值的降低而增高，當尿pH值降低到6。0時，細菌對磷黴素的敏感率顯著增高。
5
骨和關節感染
因骨本身結構的特殊性致大部分藥物無法穿透，因而發生感染時既要考慮體外致病菌的敏感性，更要考慮藥物在骨組織中的濃度。
抗菌藥物可在骨和關節組織中達到有效治療濃度的有林可黴素、克林黴素、磷黴素、喹諾酮類及萬古黴素，而大劑量青黴素類和頭孢菌素類也可達到一定濃度。
骨和關節細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇骨和關節組織中濃度較高的抗菌藥物，如克林黴素、青黴素類、林可黴素、喹諾酮類等，並使用充分的劑量，可與其他藥物聯合，以保證血液及骨組織中的殺菌濃度。
此外，達託黴素用於糖尿病足時，可在組織和骨濃度達較高濃度，能有效治療MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌和β-溶血鏈球菌引起的骨關節感染。
6
細菌性面板及面板軟組織感染
一般，親脂性抗菌藥物在面板軟組織中滲透性較高，親水性抗菌藥物組織滲透性較低，因此親脂性抗菌藥物常較親水性抗菌藥物有更高的面板及面板軟組織滲透性，親水性抗菌藥物組織AUC與血漿AUC比值也要低於親脂性藥物。
細菌性面板及面板軟組織細菌感染時，從抗菌藥物的分佈來說，可選擇面板及面板軟組織中濃度和滲透性較高的抗菌藥物，如替加環素、利奈唑胺、喹諾酮類等。合併膿毒症時，對親脂性抗菌藥物的分佈影響較小，一般不需調劑量，但對親水性抗菌藥物的Vd影響大，需調整劑量。
7
感染性疾病合併低蛋白血癥
低蛋白血癥是血清白蛋白
低蛋白血癥主要影響高PB的抗菌藥物如頭孢曲松和替考拉寧等。
抗菌藥物在組織中的分佈取決於未結合藥物的濃度，即抗菌藥物的Vd，且未結合的藥物可被肝臟或腎臟清除，因此血清白蛋白水平對高PB藥物的Vd與清除均有顯著的影響。低蛋白血癥可使遊離抗菌藥物濃度升高，增加抗菌藥物的Vd，進一步減低血藥濃度，同時使抗菌藥物的清除率出現不同程度的升高。
感染性疾病合併低蛋白血癥時，低PB的抗菌藥物在低蛋白血癥時無需調劑量；高PB及部分中PB的藥物（如萬古黴素、氨曲南），治療危重者時推薦進行治療藥物監測（TDM），同時監測血漿白蛋白濃度，根據監測結果調用藥劑量、頻次和滴注時間等。
低蛋白血癥經驗性使用頭孢曲松的推薦劑量（ICU住院者均為靜脈滴注劑量）
感染性疾病時，抗菌藥物的選擇不僅需考慮其在各組織器官的分佈，還要根據常見致病菌、耐藥特點、PK/PD特點、藥敏結果、患者病情、基礎疾病等等綜合考慮選用。
參考文獻：
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2。抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識［J］。中華結核和呼吸雜誌，2018，41（6）：409-442
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本文首發：醫學界臨床藥學頻道
本文作者：高麗麗
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