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表現特徵
意識喪失是心搏驟停最突出、最重要的臨床特徵之一。表現為患者在正常的生活或工作中突然失去知覺，通常就地摔倒，對各種刺激失去反應。
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發病機理
01。 何為意識障礙？
意識障礙時患者可以出現 2 方面的問題：
其一是覺醒能力受限，根據其程度不同而依次分為嗜睡、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷及過度昏迷。
其二是意識內容缺損或障礙，表現為意識模糊、譫妄（認知能力下降及興奮性行為異常，如胡言亂語、行為混亂等）、視錯覺及視幻覺、時間及空間辨別紊亂、反應能力下降及缺失等。
意識喪失是意識障礙中最嚴重的型別，指患者完全喪失了對外界的反應。它可以由多種原因引起，其中心搏驟停導致的意識喪失是最嚴重的。
02。 心搏驟停患者為什麼會發生意識喪失？
很多疾病都可以導致患者意識喪失。心搏驟停患者意識喪失的發生機理是覺醒功能和腦皮質功能同時喪失的結果。
在人體的全部器官中，腦皮質是耗氧最多的器官，沒有之一。因此一旦機體缺氧，首先受損和受損最重的器官就是腦皮質，其次是腦幹等。
心搏驟停發生後血液迴圈中斷，以腦皮質、腦幹為首的中樞神經系統嚴重缺氧，失去功能，當即造成意識喪失，而且這種意識喪失是程度最重的意識喪失。
03。 心搏驟停意識喪失患者的主要病理改變有哪些？
同樣是意識喪失，由於致病原因不同，患者的表現也不盡相同。例如有心搏的昏迷患者，還存在反射等生理功能，而心搏驟停時患者則喪失了包括反射在內的全部應答能力，主要表現在 2 方面：
① 對外部刺激失去反應：患者失去了對外界事物的識別、判斷和反應能力，對任何刺激不能做出迴應。同時深、淺感覺及深、淺反射能力全部喪失。
② 對內部器官失去控制：患者的神經系統失去了對自身器官的管理和控制，主要表現為全身骨骼肌張力消失，全身鬆弛，使患者不能保持原有的體位而就地摔倒，還可因肛門及膀胱括約肌失控而出現大、小便失禁。
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檢查方法
意識喪失的檢查方法就是給予患者一定程度的刺激，然後觀其反應。如在患者耳邊大聲呼喚，「嗨，你怎麼啦？」等等，最好直呼其名（因為人通常對自己的名字比較敏感），用手輕輕拍打患者肩部，同時觀察患者有無反應。
如患者無反應，則可以認定患者已經發生意識喪失。如患者有反應，可以應答，說明患者未發生意識喪失。
確認患者有無反應，是確認患者有無意識喪失的關鍵。而確認患者發生了意識喪失，是診斷心搏驟停的第一步。
注意：
檢查意識時要「輕拍重喚」，不要猛烈搖晃患者，特別是外傷患者，晃動可以促進出血及加重創傷損害，尤其對腦外傷、顱內出血或脊柱損傷的患者，猛烈晃動可能帶來嚴重後果。
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要點分析
01。 意識喪失的判斷要點
可以概括為 8 個字：「給予刺激，觀其反應」。
因此要首先給予患者一定程度的「刺激」，如言語刺激（呼喚患者的名字等）、聲音刺激（大聲呼喚等）、觸碰刺激（拍打患者肩部）、疼痛刺激（按壓眶上神經、掐捏患者大腿內側或上臂內側等）、指令刺激（讓患者睜開眼、張開嘴等）。
注意：
如果提供刺激的強度不夠，就容易造成誤診。例如人在深睡眠時，如果小聲呼喚，或非常輕的拍打，有時就無法喚醒沉睡的人。因此判斷心搏驟停時必須給予患者足夠的刺激。
提供刺激後要仔細觀察患者有無反應，如患者對刺激無反應，則證實患者已經發生了意識喪失。如能做出反應，說明患者還有意識或部分意識存在。
患者對刺激的反應可以歸為 2 大類：即語音應答和動作應答，前者包括語言、聲音應答，如言語迴應、呻吟等；後者是身體動作的應答，包括點頭、皺眉、睜眼、肢體的主動活動等。
有的患者有輕微的反應，如果不仔細觀察，則容易漏掉這些反應，就可能在急救者腦海中形成意識喪失的假象，這樣就容易造成誤診。
02。 骨骼肌張力消失是容易忽略的重要參考點
心搏驟停發病時患者多就地摔倒，這是全身骨骼肌張力消失的結果，所有的患者都是如此，沒有例外。
因此檢查者在判斷心搏驟停時不要忘了這一點，檢查時要注意患者骨骼肌的緊張度，如果是處在「繃緊」狀態，多提示未發生心搏驟停。所以患者是「硬的」還是「軟的」是心搏驟停的重要鑑別點。
當然，如果心搏驟停時間過長，患者已經發生了生物學死亡，出現屍僵時，軟的身體可以變成硬的。
03。 患者「呼之不應」時，怎樣斷定其是否真的發生了意識喪失
心搏驟停的突出特徵是突然意識喪失，而意識喪失的突出特徵就是「呼之不應」。但有的患者是故意呼之不應，並未發生意識喪失，其表現類似「昏迷」，有時甚至給予疼痛刺激都不能引起患者的反應。
這種情況多為癔病發作，以及「生氣」等心理原因所致。此時應該怎樣與意識喪失鑑別呢？
首先檢查患者呼吸，以確認其有無心搏。在有心搏的前提下，可以參考以下判斷方法：
① 患者的發病特點
故意「呼之不應」患者的發病特點多有心理方面的誘因（比如剛生了氣、受到了某種刺激或暗示等）、多在現場有人，特別是人多的時候發病（單獨一個人時很少發病）、有時有情感反應（如眼睛裡有淚水等）、有時有抗拒行為（如翻開患者眼皮檢查時患者有故意緊閉眼瞼、力圖扳開患者緊握的拳頭時患者會握得更緊等）、很少有肌肉張力（緊張度）下降、很少有發紺、發作時很少使自己受傷（如摔傷及咬破舌頭等）、癔病患者往往有「癔病性格」（情緒不穩定、情感反應強烈、容易受到暗示等）、既往多有類似發作史、體檢時患者除了呼吸急促外，無任何病理體徵等。
② 言語誘導
運用一些指令性言語，如讓患者「睜開眼睛」、「動一動手指」等，有時患者會下意識遵從這些指令，提示並未真正意識喪失。
04。 怎樣判斷意識喪失的患者是否有心搏？
所有的心搏驟停患者都必然有意識喪失，而發生了意識喪失的患者卻未必都是心搏驟停。
從機率上說，意識喪失的發生率比心搏驟停高得多。因此絕大部分意識喪失的患者都有心搏。那麼怎麼判斷意識喪失的患者是否有心搏呢？可以參考以下幾點：
① 有持續 1 分鐘以上的自主呼吸，且呼吸頻率不變的患者通常有心搏。因此一旦確認意識喪失，就應該立即檢查呼吸。
② 口唇及面板顏色正常的患者通常有心搏。但氰化物中毒、一氧化碳中毒患者除外，這類患者在心搏驟停的初期，通常沒有嚴重的發紺表現。
③ 有持續抽搐的患者通常有心搏。有時無心搏驟停的患者可以有抽搐，故容易與心搏驟停混淆。其實同為抽搐，二者還是有區別的。
癲癇強直陣攣發作（既往稱為「癲癇大發作」）的患者往往有持續的抽搐，而心搏驟停的抽搐通常是短暫的，不超過 1 分鐘。
④ 肌張力存在的患者通常有心搏。心搏驟停患者由於失去了中樞神經的控制，全身骨骼肌張力消失，故呈「一灘爛泥」的狀態。反之如果患者有一定的肌張力，說明患者有心搏。
⑤ 有自主動作的患者通常有心搏。自主動作是指患者的面部、身體或肢體不借助外部力量（如重力及他人的牽引力等）就能在原有姿勢或形態上主動做出改變。
⑥ 有反射的患者通常有心搏。對於專業急救人員來說，檢查患者有無反射，是判斷其昏迷程度和是否有心搏驟停的重要參考內容。
心搏驟停時患者的各種反射全部喪失。有時臨床上儘管患者呼之不應，但還存在不同程度的反射，如疼痛反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等，提示患者還有心搏。
附：昏迷程度分類
1）輕度昏迷：也稱為淺昏迷或半昏迷。
患者的意識及隨意運動喪失，但可偶有不自主的自發動作。處於被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應，可偶有不自主的自發動作及眼球轉動。
對強烈刺激如壓迫眶上孔可出現痛苦表情，針劃足底可有防禦反射性屈曲或躲避運動，但不能回答問題和執行簡單的命令。
腦幹生理反射（如咳嗽、吞嚥、角膜、瞳孔對光反射等）存在，深淺反射及生命體徵無明顯改變。
2）中度昏迷
患者對外界一般刺激無反應，眼球無轉動；對強烈刺激的防禦反射以及角膜反射和瞳孔對光反射均減弱；呼吸、脈搏、血壓可有改變，大小便瀦留或失禁，並可出現病理反射。
3）重度昏迷：也稱為深昏迷。
患者肌肉鬆弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現象，對外界一切刺激均無反應。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞嚥反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體徵不穩定，大小便失禁。
4）過度昏迷：又稱「不可逆昏迷」，是「腦死亡」的臨床表現。
患者在深昏迷的基礎上出現體溫低而不穩，腦幹反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦幹誘發電位消失。
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沒有反射的患者通常見於 3 種情況，即重度昏迷、過度昏迷和心搏驟停的患者。因此如果無法斷定意識喪失的患者是否有心搏，可以透過檢查反射來加以確認，如果患者有反射則說明有心搏。
相對方便的反射檢查是疼痛反射，即給予患者一些疼痛刺激。通常可以採用下述兩種疼痛刺激方法：
A。 檢查者用手指掐捏患者大腿內側或上臂內側的面板組織，由此產生疼痛刺激，如果患者出現呻吟、皺眉或肢體屈曲，說明患者尚有意識或部分意識存在，提示心搏存在。如仍無反應則能斷定為意識喪失。
B。 壓迫眶上神經：人的眼眶上緣的骨頭上，在雙眼眉弓中三分之一交界處各有一個小孔，稱為眶上孔，孔內有眶上神經穿出。眶上神經對壓迫十分敏感，重壓此處會產生強烈的疼痛。
檢查者位於患者對面，通常用左手檢查患者右眼，用右手檢查患者左眼。檢查者用拇指外緣分別壓迫患者眼眶上沿中內三分之一交界處的眶上孔。
注意，按壓時手掌位於患者前額部，然後拇指收攏，在眶上孔的部位施壓並一定要將手指滑向患者額部，避免滑向眼球，以免壓傷眼球（見下圖）。
疼痛刺激 —— 壓迫眶上神經
此外，必要時插入口咽管也可以協助判斷：
院前急救時，口咽管通常應用於昏迷且伴有呼吸障礙及氣道不通暢的患者，如急性腦血管病或腦外傷昏迷，同時有鼾聲呼吸的患者等，這是由於如果患者有意識或昏迷程度很淺，使用口咽管可以造成嗆咳。
美國心臟協會 2020 年基礎心肺復甦和心血管急救（CPR&ECC）指南指出：「在沒有嗆咳或反流的無反應患者中採用面罩進行通氣時，使用口咽通氣道或鼻咽通氣道可能是合理的（Ⅱ類推薦）」。
由於應用口咽管可以降低氣道阻力，進而減少患者的呼吸做功和人工呼吸時的做功，故建議在院外心肺復甦時，現場無插管條件或復甦者的氣管插管技術不熟練時使用口咽管，否則插管可能會消耗較長的時間，對患者不利。
使用口咽管還可以幫助急救者判斷患者是否有心搏，如果患者在插口咽管時出現嗆咳，說明患者的咽部反射存在，提示有心搏。
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注意：
如果現場只有一名急救者，當無法判斷意識喪失患者是否有心搏驟停時，應按心搏驟停處理，對患者實施心臟按壓，並尋求 AED，而不是檢查反射。只有在現場有數名急救者，不妨礙心臟按壓的情況下才能實施反射檢查。
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參考文獻：
1。 馮庚。 院前急救預案 —— 症狀診斷與心臟急症 ［M］。 北京，中國協和醫科大學出版社，2005：86-87。
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