在急性冠脈綜合徵（ACS）和血運重建緊急情況下，心律失常的發病率高，危害性大。然而，在這種情況下，心律失常的管理具有一定的挑戰性。近日，在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來自
北京大學人民醫院的張海澄教授
結合《2019 EHRA急性冠脈綜合徵和血運重建緊急情況下的心律失常管理共識》進行了講解。
共識的特點
➤共識框架：以急性心肌梗死（AMI）發作時間軸為主線探討不同時間段內發作的不同型別心律失常的處理，更貼近臨床，便於應用。
➤共識依據：推薦的評估與治療方案均以現有臨床試驗結果為依據。
➤核心內容：ACS期間不同型別和發作時機的心律失常診治，及其與心梗部位、治療方案、長期預後之間的關係。
➤其他緊急情況：提出房顫、預激相關心動過速等其他緊急情況下的臨床管理建議。
院前心律失常
1.室性早搏（VPB）
➤早期VPB，與短期或長期死亡風險無關。
➤頻發或者多形性VPB>48h-72h，與長期心律失常風險增加相關。
➤鑑於VPB預後風險的不確定性，及抗心律失常藥物的潛在致心律失常作用，不建議在院前使用抗心律失常藥物干預VPB。
2.室性心律失常
（1）室性心動過速
➤非持續性單形性室性心動過速（NSMVT）：
◆院前室性心動過速的最常見形式；
◆一般不建議在院前使用抗心律失常藥物；
◆發作頻繁導致血流動力學受損者除外。
➤持續性單形性室速（SMIVT）：
◆通常與梗死麵積較大相關；
◆早期出現通常與較高的住院死亡率相關；
◆是否與出院後死亡相關尚不明確。
➤多形性室性心動過速（PVT）：
◆導致院前心臟停搏的常見心律失常；
◆應根據現行指南的建議進行治療。
（2）心室顫動
➤大約6%的ACS患者在發病最初數小時會發生室速和/或室顫；
➤室顫是院前心臟性猝死（SCD）的最常見機制；
➤AMI 48h內出現室顫與早期死亡率增加相關，一旦順利出院則與1-2年內死亡率無關。
3.院外心臟驟停
➤流行病學1/4的院外心臟驟停（OHCA）患者由ST段抬高型心肌梗死（STEMI）誘發；
➤提示AMI的表現：任意導聯（包括aVR導聯）ST段抬高、可電擊復律的心律失常、OHCA發生前的胸痛等；
➤OHCA的處理：及時識別和呼救、快速啟動心肺復甦、及時應用自動體外除顫器（AED）和早期高階生命支援。
院內心律失常
1.再灌注前室性心律失常
➤危險因素
◆血流動力學不穩定、心源性休克、左心室射血分數（LVEF）＜40%和ST段在所有導聯偏移之和是STEMI和非ST段心肌梗死（NSTEMI）中VT/VF的獨立預測因子。
➤治療
◆緊急再灌注是最重要的治療方法。
◆藥物應用需謹慎。
➤對預後的影響（尚存爭議）
◆既往資料表明，早發VT/VF只增加住院期間和30d內死亡率，不增加遠期風險；Kosmidou等的研究表明STEMI患者早發再灌注前室性心律失常增加3年內全因死亡率和支架內血栓的風險。
◆STEMI患者室性心律失常發生的時機也影響其臨床預後，Podolecki等的研究指出，再灌注前和再灌注後室性心律失常對STEMI患者遠期死亡率有一定影響，再灌注期間室性心律失常不影響5年內預後。
◆NSTEMI患者早發持續性室性心律失常增加一年隨訪期內的心律失常死亡率。
2.再灌注引起的室性心律失常
➤危險因素
◆發生在下壁，特別是右冠狀動脈（RCA）相關的STEMI；
◆PCI前心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級為0-1；
◆入院時Killip分級＞Ⅰ；
◆ST段基線總偏移率較高；
◆PCI前未應用β受體阻滯劑。
➤治療
◆直接PCI期間發生的室性心律失常應根據ESC指南推薦的室速/室顫管理的一般規則進行治療。
◆加速性室性自主心律（AIVR）和非持續性室速是最常見的再灌注心律失常，但因為是良性的故不需要特殊的抗心律失常治療。
➤對預後的影響（尚存爭議）
◆大部分學者認為其顯著增加院內及30d死亡率（5倍左右）但不增加患者遠期死亡率；
◆PAMI試驗未發現再灌注期間室性心律失常影響住院期間預後。
3.再灌注後早期的室性心律失常（48h內）
➤病因
◆多形性室速多由於急性心肌缺血所致，此類心律失常多提示再灌注不完全或首次PCI以後缺血復發（如支架內血栓形成）；
◆單形性VT通常被認為是已經存在的致心律失常基質所致（比如心肌瘢痕）。
➤治療
◆再灌注後早期室性心律失常治療與PCI期間發生的室性心律失常治療相同。
➤對預後的影響（尚存爭議）
◆許多研究證實，再灌注後早期室性心律失常使患者院內死亡率增加約6倍，但不影響長期預後；
◆有研究證實早期室速增加1年死亡率，且早期單形性室速是遠期死亡率的獨立預測因子。
表1 心梗急性期室性心律失常的管理
注：綠心表示推薦/適用；黃心表示可用或可推薦；紅心表示不應使用或不推薦。
4.再灌注後晚期室性心律失常（48h至出院）
➤再灌注後晚期室性心律失常提示可能存在再灌注不完全、冠狀動脈遺留缺血（非罪犯血管），或既往存在致心律失常基質。
➤晚期室性心律失常比早期室性心律失常死亡風險更高，因此識別存在晚期室性心律失常風險的患者至關重要。
表2 心梗急性期室性心律失常的監測和治療
出院後心律失常（缺血性心肌病的慢性期）
1.複發性缺血 vs. 瘢痕誘導的室性心律失常
表3 在缺血性心肌病的慢性期，缺血誘發和瘢痕誘發的室性心律失常患者的評估和管理
2.完全性血運重建 vs 不完全血運重建的室性心律失常
➤幾項回顧性研究表明，在藥物洗脫支架時代，不完全血運重建（IR）患者相較於完全性血運重建（CR）患者預後更差，但研究並未發現兩組患者惡性室性心律失常發生率的顯著差異。
➤大部分研究表明CR不能預防LVEF正常或降低患者的室性心律失常發作。
➤目前關於惡性室性心律失常對IR患者不良預後的影響仍需進一步研究探索。
3.心梗瘢痕形成期間的室性心律失常
最佳治療方案的選擇和時機：
➤不管是一級預防還是二級預防，植入式心臟轉復除顫儀已成為MI患者預防SCD的主要措施。
➤AMI 48h內的室性心律失常與急性心肌缺血導致的電不穩定、再灌注、壞死、自主神經變化相關。因此，緊急血運重建及合適的藥物治療是抗心律失常的關鍵，並非採用SCD預防措施的指徵［如ICD或穿戴式心律轉復除顫儀（WCD）］。
➤AMI 48h-40d及以後的室性心律失常應根據現有臨床試驗結果給予推薦。
表4 心臟性猝死二級預防：AMI後ICD植入的最佳時機
表5 心臟性猝死一級預防：AMI後ICD植入的最佳時機
4.心肌梗死部位、室性心律失常及預後的關係
➤預後：發生在前壁的STEMI是患者大面積心梗和死亡的獨立預測因子。
➤發生率：前壁和非前壁心梗患者室性心律失常總髮生率相近：
➤發生時機：非前壁心梗主要發生在再灌注期間，而前壁心梗常發生在再灌注後晚期。
➤消融部位：約15%的下壁或下後壁心梗患者需行外膜VT消融，此類患者內膜的致心律失常病灶相對較小；而前壁心梗患者致心律失常病灶幾乎都在內膜。
➤心率：前壁心梗患者折返環長（慢心率VT）而下壁或下後壁心梗患者折返環短（快心率VT）。
緊急情況和急性血運重建中的其他心律失常
1.急性房顫
➤房顫合併心衰
◆預後：房顫可使LVEF正常或降低的心衰患者的預後更差。
◆治療：如下表所示。
表6 急性心衰患者中房顫的管理
➤急性房顫合併ACS
◆約9%的STEMI患者在PCI期間或緊隨其後可發生房顫。
◆房顫可顯著增加心梗患者的死亡率（HR=3。8），但心梗2d內出現的房顫與死亡率增加無關。
◆β受體阻滯劑是控制心率的一線用藥，如果血流動力學不平穩定應考慮靜脈胺碘酮或緊急電覆律。如果房顫持續存在，應在心臟復律前3周和後4周服用華法林或非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC）。
◆房顫伴心室快速反應可能會導致2型心梗。這種情形下，可能無法進行有創性治療，需根據患者個體情況決定。
➤預激相關的心動過速
◆預激相關心動過速處理的流程圖如圖1所示。在緊急情況下預激相關心動過速患者的管理見表7。
圖1 合併預激時的治療流程
備註：AF，房顫；ECV，電覆律。
表7 在緊急情況下預激綜合徵患者的管理
總結和建議
➤在ACS和血運重建緊急情況下，室性心律失常和室上性心律失常均很常見。
➤心律失常出現的時機和型別是影響其預後的主要決定因素。
➤多形性室速和室顫應考慮急性心肌缺血，而單形性室速則是患者陳舊性心梗產生的心肌纖維灶所致。
➤電覆律是糾正各種型別急性快速性心律失常最有效的措施，在不穩定患者中優先使用。
➤房顫是PCI期間或其後常見的心律失常，約1/4的AMI患者在隨訪中出現房顫，且出現房顫會顯著增加死亡率。
➤預激相關心動過速在急診心動過速中應予以重視。
未來研究的空間
➤尚需大規模RCT來幫助我們建立對急症心律失常的最優治療和預後評估的最新認知。
➤共識中許多重要的臨床試驗在其進行時尚不具備當今積極治療心衰和血運重建的條件。理想狀態下這些RCT應在當代給予最佳藥物治療和血運重建方案的患者群體中再次進行以行驗證。