作者 | 王彥平 丁弘
單位 | 天津市寶坻區人民醫院檢驗科
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前 言
血液系統疾病往往發現較晚，這在難以治療的基礎上更增加了一層不利因素。不過，面對這類疾病，檢驗人員可能比臨床醫生髮現或懷疑的更早。檢驗人員是否可以在典型症狀出現之前警示醫生，促使患者定期檢查，爭取在疾病的初期開始診治？
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案例經過
患者女，49歲，診斷：Ⅱ型糖尿病、高血壓、高血脂、咽炎、乳腺增生，日常服用二甲雙胍、瑞格列奈和氨氯地平貝那普利片。患者因基礎疾病經常到我院就診，最近一次複診時，血塗片中發現幼稚粒細胞和原始細胞。目前自覺無明顯不適，無發熱。患者於一個月前曾做過肝、膽、胰、脾、腎B超，無異常。
2021年1月以來，除血常規外，患者還化驗過血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能、尿常規等，結果與病情相符，不再贅述。LIS中共儲存患者前後6次血常規記錄，其中SysmexXN-9000流水線可出具IG結果，而SysmexXS-500i不能。以下是患者血常規結果及儀器報警資訊：
圖1 患者1月8日的血常規
圖2 患者1月8日的血常規散點圖、報警資訊和Q-Flag
圖3 患者1月11日的血常規
圖4 患者1月11日的血常規散點圖和報警資訊
圖5 患者1月12日的血常規
圖6患者1月12日的血常規散點圖、報警資訊和Q-Flag
醫生對血常規的異常有所懷疑，特意做了血塗片，並未發現問題。
圖7 患者1月12日的血塗片
圖8 患者5月13日的血常規
圖9 患者5月13日血常規散點圖、報警資訊和Q-Flag
圖10患者8月2日的血常規
圖11 患者8月2日血常規散點圖、報警資訊和Q-Flag
圖12 患者9月7日的血常規
圖13 患者9月7日血常規散點圖、報警資訊和Q-Flag
經檢驗人員建議，醫生開出血塗片醫囑，鏡檢後發現嗜鹼性粒細胞與儀器結果相符，並存在中性晚幼粒、中性中幼粒和原始細胞。
圖14 患者9月7日的血塗片
之後患者去專科醫院診治，無法得知後續情況。
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案例分析
患者6次血常規中，主要異常專案如下（高於參考範圍的數值使用紅色字型）：
表1 患者6次血常規中主要異常專案
表中顯示，白細胞數、IG百分數、IG絕對值、嗜鹼性粒細胞百分數及絕對值一直處於偏高水平，除了白細胞總數變化不大外，其餘幾乎都呈現逐漸增高趨勢，血小板也自5月開始增高。
外周血出現原始細胞，提示急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化和MDS等。但患者目前無症狀，也未發生貧血，可能處於血液病早期或慢性期。為了疾病的早發現、早診斷、早治療，有幾個問題需要注意：
①及時複檢。我科根據國際血液學專家組建議的41條複檢規則、ISO15189《血液應用指南》中檢驗程式和國際血液學學會規定的假陰性率＜5%和血液惡性腫瘤不漏檢的規定［1］，結合自身情況，制定了27條複檢規則，此病例涉及2條：嗜鹼性粒細胞＞0。5×109/L和IG百分比＞5。0%。
SysmexXN系列利用粒細胞在成熟過程中不同階段的核酸含量不同引起熒光強度變化，運用獨特的數字技術和演演算法檢測出IG，包括早幼粒、中幼粒和晚幼粒［2］。
外周血出現IG是骨髓造血功能明顯增強、髓血屏障被破壞或髓外造血所致，提示患者可能存在血液病或感染性疾病［3，4］，但儀器的結果可能出現假陽性［5］。此患者觸犯複檢規則時都經塗片複檢，只在最後一次發現原始細胞。可能前幾次血塗片中沒有或太少，也可能複檢時只注意到其所涉及的條款。
②聯合判斷。結合實際考慮：患者無明顯感染性疾病，為什麼白細胞長期增高？而且每個散點圖上，雖然原始細胞區域不太明顯，但幼粒區明顯異常，並伴有IG和嗜鹼性粒細胞數增高，後期血小板也開始增高。
嗜鹼性粒細胞增高常見於白血病、骨髓增殖性腫瘤和變態反應等［6］，雖然正常外周血中嗜鹼性粒細胞比例很低，但其數量的改變在某些疾病的發生發展中具有重要意義［7］。這些情況聯合起來不像偶然，似乎有血液病的嫌疑。
本例患者白細胞數一直穩定在16。2×109/L至18。1×109/L間，無持續增高，可能是髓血屏障問題，髓血屏障在不同患者身上發揮不同調節作用，可控制釋放到迴圈池的白細胞數［8］。
③注意報警。因SysmexXN-9000流水線比較先進，我們在此討論它的報警資訊。4次結果均有“Neutrophilia（中性粒細胞增多）、Basophilia（嗜鹼性粒細胞增多）、IGPresent（幼稚粒細胞存在）、Blasts/Abnlympho（原始細胞/異常淋巴細胞）”報警，最後1次出現了“LeftShift（左移）”；Q-Flag出現2條：“Blasts/Abnlympho”值依次為：150、140、170和210，“LeftShift”值依次為：30、40、80、110，二者都呈逐漸增高趨勢。這些提醒我們注意患者情況，尤其是有重要臨床意義的報警如“Blasts/Abnlympho”不可忽視［9］。
④提前警示。當然，除血常規、血塗片外，各類血液病的診斷還要依靠骨髓細胞形態學、免疫組化、流式細胞術細胞免疫表型、染色體核型分析、基因測序等技術手段。但是如果我們發現患者存在血液病嫌疑時，即便外周血尚未發現原始細胞，也可以嘗試與臨床溝通，提醒醫生囑咐患者定期複診或做進一步相關檢查。
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總 結
臨床實驗室日常工作繁忙，對檢驗人員來說，復片率不僅關係到勞動強度，更關係到檢驗報告時限。而且為了提高工作效率，SysmexXN-9000流水線的WPC通道不能常規開啟，檢驗人員可能也無暇觀察每個異常標本的報警資訊。
另外，在各類血液病早期無典型症狀時，如果冒然提示患者，易給患者造成身心痛苦及經濟損失，萬一找不到確診依據，還可能引起醫療糾紛，這些因素限制了檢驗人員的積極性。但為了利於患者健康和臨床醫生對疾病的判斷，可以口頭提醒醫生注意。
參考文獻
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