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一次性根除幽門螺桿菌！
幽門螺桿菌（以下簡稱Hp）是造成多種胃病、胃癌的主要危險因素之一，因此，很多醫生都會建議根除。
目前我國指南推薦的標準四聯療法，並非十全十美，根除成功率逐年下降，據研究顯示，目前的成功率低於80%-90%，也就是說，經典的四聯療法，也將有近1/5的人會殺菌失敗。
為什麼會失敗呢？
這既有醫生方案選擇的問題，也有感染菌株的問題，但最主要的是患者本人的原因所導致。
Hp是一種極易產生耐藥性的細菌，一旦首次殺菌失敗，很可能產生耐藥，甚至細菌產生變異菌株，使再次殺菌，變得越來越困難。
作為患者，該如何配合醫生保證一次性根除這個討厭的“幽靈”呢？一定要重視這10個細節！
一
抗生素耐藥
隨著抗生素的廣泛使用，Hp透過基因突變，對多種抗菌藥物產生耐藥，尤其對甲硝唑和克拉黴素耐藥，是導致Hp根除失敗的重要原因。
目前Hp對甲硝唑的耐藥率高達90%、克拉黴素36%、左氧氟沙星32%左右，對呋喃唑酮的耐藥率各地區差異較大，在6%-50%之間，對阿莫西林、四環素的耐藥率總體上偏低。
用於Hp治療且目前有循徵醫學支援的，一共有6個抗生素，分別為：
阿莫西林、痢特靈（呋喃唑酮）、四環素、克拉黴素，甲硝唑和左氧氟沙星，
而阿莫西林、呋喃唑酮、四環素，耐藥率相對低，
克拉黴素、甲硝唑、左氧氟沙星，耐藥率相對高。
臨床選擇時，醫生應儘量選擇兩種敏感的抗生素組合，這是提高首次根除率的一個關鍵。
據研究：
多西環素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低，阿莫西林克拉維酸鉀對Hp的療效要好於阿莫西林。
四聯療法中一線用藥的抗生素組合
尤其含多西環素、阿莫西林的四聯療法，在初治、復治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達85%以上。
二
選用四聯療法
我國2015年公佈了Hp的最新指南，摒棄此前的三聯療法，全部用含有鉍劑的“四聯療法”：
即：
兩種抗生素+一種質子泵抑制劑
（拉唑類）
+一種鉍劑
（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍、次硝酸鉍等）
但是，還有許多醫生固執地採用不含鉍劑的三聯。
由於長期使用該方案“三聯療法”，導致Hp對克拉黴素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區根除率甚至在80%以下。
而鉍劑主要針對幽門螺桿菌耐藥菌株，可額外增加30％-40％的根除率。
鉍劑不耐藥，短期使用安全性高。除非有鉍劑禁忌或已知屬於低耐藥率地區，醫生要儘可能應用含鉍劑的四聯方案。
所以，第五次《幽門螺桿菌感染處理共識》推薦：
“三聯療法”由於耐藥性問題不再作為一線方案，“四聯療法”作為根除Hp的首選一線方案。
三
服藥療程不夠
筆者發現，臨床上有很多人（有的是醫生建議的）只服用7天藥物，這顯然是不對的。
國家共識建議的四聯療法，要求的療程是10-14天，不能低於10天，10天則有可能不能完全根除細菌，但多於14天也沒有必要。
很多根除失敗的朋友都有忘記服藥或者只服用7天藥物的原因，因此，建議儘量足療程服藥。
四
未分清用藥時間
拉唑類、鉍劑、阿莫西林、克拉黴素這四種藥物都是每天2次服用，一般在早餐及晚餐時分別服用，還必須分飯前和飯後：
拉唑類（如蘭索拉唑）和鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）在飯前30分鐘。
兩種抗生素（如阿莫西林+克拉黴素），在飯後即服或1小時後服用。
服藥期間，可能會大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現象，這是正常現象，不用害怕。
需要注意的是：
1、一旦出現皮疹等過敏反應，要立即暫停服藥並找醫生處理。
2、抗生素使用要非常謹慎，禁止自行買藥治療。
3、肝腎功能不全、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、12歲以下小孩，不要擅自用藥！！！
五
未服用足夠劑量
根除Hp的幾種藥物，劑量比平時大，比如阿莫西林要服用1000mg，奧美拉唑要服用兩次/天等，這些都是常規劑量的2倍。
常見Hp根除藥物劑量如下：
抑酸劑：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10-20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。
鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。
很多朋友會混淆劑量與幾片的概念，因為在他們的印象裡，吃藥是論“幾粒、幾片”的。
實際上不同藥廠的規格不盡相同，比如克拉黴素，就有0。125g、0。25g，如果醫囑要求你吃0。5g藥物，每粒0。25g的藥物需要吃2粒，而每粒0。125g的藥物就需要4粒。
六
戒菸和禁酒
治療期間禁酒、戒菸！吸菸可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量；
同時，吸菸可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉黴素的療效，以及會降低患者的治療依從性。
飲酒與抗生素有很多未知和已知的風險，無論吃什麼藥，期間都不允許飲酒。
某些藥物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能產生雙硫侖樣反應，重則危及生命。
七
不要同時服用其他不必要的藥物
治療期間，最好暫時停掉其他無關的藥物，包括所謂的保健品和補藥，確需服用時，要跟醫生講清楚，在醫生的指導下服用。
某些藥物混用會產生不可知的副作用，或者影響四聯藥物的療效。
八
選擇質量好的藥
有一個患者殺菌失敗後，我追問原因，他服用的奧美拉唑1。5元一盒。
藥物對老百姓來說，當然越便宜越好；可是，一些小廠的藥品的確質量不可靠。
也不是說它們是假藥，最起碼均一性較差，這一片含量超標，那一片卻不達標。
所以建議，儘量在公立醫院和規範的藥房買藥。
九
口腔問題
口腔是Hp另一個居留地，是Hp根除失敗或復發的重要原因，並可能是其傳播的重要途徑。口腔牙菌斑中微生物具有獨特的“生物膜”結構，常規Hp根除治療對口腔Hp無效。
多次Hp根除失敗者可在治療的同時進行口腔清潔，提高Hp根除率。
並且，還要注意口腔衛生，每天刷牙、飯後漱口，這樣可以減少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看口腔科，然後再開始殺菌。
此外，由於Hp是口口傳播，家庭成員中一人感染Hp，全部成員均建議檢測Hp，並進行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。
十
益生菌和中藥
研究表明，在服用四聯療法的同時，服用益生菌和某些具有改善症狀、清熱解毒類中藥，有助於提高Hp根除率。
近年的研究發現
乳酸桿菌（如約氏乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乾酪乳桿菌）
或其代謝產物在體外可抑制或殺滅Hp。
多項系統研究提出使用益生菌可顯著提高Hp消除率。
也有多項薈萃分析研究顯示應用益生菌聯合抗生素的聯合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關性腹瀉、食慾不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者的依從性。
最後，說說治療結束後的複查：
1、療程結束後，建議進行復查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化道潰瘍，或有其他消化道症狀的患者，一定要複查，最好同時複查胃鏡。
2、需在服藥結束後間隔4周以上時間複查（推薦進行碳13或碳14呼氣試驗檢查），否則可能會出現假陰性。
3、複查不能使用抽血檢查，因為即便根除成功，也可能抗體依然是陽性。
4、如果治療失敗，需要再次治療的患者，不宜立即進行，應間隔3個月（也有專家認為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細菌恢復對抗菌藥物的敏感性。
5、再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫生指導下進行。
參考文獻：
［1］Sunny H Wong&Joseph JY Sung。When repeated Helicobacter pylori therapies fail，what should we do？Journal of Gastroenterology and Hepatology 34（2019）627-628。
［2］Liu DS，Wang YH，Zeng ZR，et al。Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Chinese patients：a multiregion prospective 7-year study。Clin Microbiol Infect，2017。DOI：10。1016/j。cmi。2017。11。010。
［3］張建中。中國Hp治療低根除率及治療策略。胃腸病學和肝病學雜誌。2017。26（6）：637-639。
本文來源：胃腸病
本文作者：胃腸病作品
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