急性白血病根據惡性細胞起源主要分為急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）與急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）兩類。
ALL 主要以原始及幼稚淋巴細胞克隆性增殖為特徵。急性B淋巴細胞白血病（B cell-acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）是急性淋巴細胞白血病最常見的一種型別，由於其起源於B系淋巴前體細胞而得名。
由於原始及幼稚B淋巴細胞的增殖優勢，導致其在體內無序失控性的增生集聚，干擾正常造血系統的生理學功能，從而出現感染、貧血、出血及組織浸潤等臨床症狀［1］。
流行病學
B-ALL在兒童急性白血病發病率中約佔 80%，而在成人中約佔 20%。近年來，基於危險度分層指導的規範化治療，兒童長期無病生存率可達 80%左右，而成人只有 30%-40%［2］。
已有研究表明，在 B-ALL 中，患者年齡、白細胞數、分子生物學及細胞遺傳學的改變等是影響患者預後的相關危險因素。
病因及發病機制
目前，對於其病因及發病機制尚未完全闡明，但與一些危險因素有關。
第一、物理因素：主要包括電離輻射，如X射線、γ射線、核輻射。
第二、化學因素：長期接觸有毒化學物，比如苯及含有苯的製劑、甲醛、氯黴素、乙雙嗎啉等。
第三、遺傳因素：有遺傳傾向綜合徵的人群容易發生急性B淋巴細胞白血病，比如21三體綜合徵的患者，發生急性B淋巴細胞白血病的機率較高。
第四、其他血液病會轉化為急性淋巴細胞白血病，如慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合徵等等。
臨床表現
（一）正常造血功能受抑制表現
1.貧血
少數患者因病程短可無貧血，多數患者就診時已有貧血，且進行性加重。
2.發熱
白血病本身可以發熱，但高熱往往提示有繼發感染。繼發感染髮生於各個部位，以口腔炎，咽峽炎，牙齦炎為常見。
3.出血
主要為面板和黏膜出血，也可見消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中樞神經系統出血，嚴重時威脅生命。
（二）白血病細胞增殖浸潤的表現
1。肝、脾淋巴結腫大。
2。骨骼和關節疼痛：急性白血病常有胸骨下段區域性壓痛和骨關節疼痛。
3。中樞神經系統白血病（Central Nervous System Leukemia，CNSL）：可發生於疾病的任何階段，臨床上輕者表現為頭痛頭暈甚至沒有任何症狀，嚴重者有嘔吐，頸項強直，甚至抽搐昏迷。
4。睪丸：睪丸出現無痛性腫大，多為單側，但另一側在活檢時往往發現也存在白血病細胞浸潤。睪丸白血病是僅次於CNSL的白血病髓外復發原因。
實驗室檢查
（一）血象
血常規可見貧血、血小板減少，白細胞數目可高可低。血塗片分類檢查有時可見數量不等的原始和幼稚淋巴細胞。
（二）骨髓象
骨髓增生多明顯活躍或極度活躍，也可以增生減低；可見大量原始幼稚淋巴細胞異常增生。
（三） MICM檢測
形態學（Morphology）
骨髓和/或外周血中原始及幼稚淋巴細胞佔20%以上可診斷為急性淋巴細胞白血病。而對於急性 B 淋巴細胞白血的診斷還需要根據免疫分型中白血病細胞表面抗原表達情況確定。
細胞化學染色可作為形態學補充：
（1）過氧化物酶（POX）與蘇丹黑染色（SBB）：各階段淋巴細胞均為陰性，陽性的原始細胞
（2）糖原染色（PAS）：約20%~80%的原始淋巴細胞呈陽性反應；
（3）鹼性性磷酸酶染色（ALP/NAP）：ALL染色增加；
（4）非特異性酯酶染色（NBE）：ALL呈陰性反應。
免疫學（Immunology）
多數B-ALL細胞通常表達泛B細胞標誌：比如 cCD79a、CD19、CD22， 以上三個標誌中至少同時表達兩個免疫標誌方有可能考慮白血病細胞為B系來源；如診斷B-ALL需白血病細胞上應表達原始及幼稚階段的標誌：比如CD34、TDT和/或CD10等［3］。
細胞遺傳學（Cytogenetics）
約有60-80%的B-ALL存在染色體核型異常。超高二倍體（染色體數多於50條）為預後較好核型。亞二倍體（染色體數目少於 46 條）、t（9；22）（q34；q11。2）等為高危核型，特別是低亞二倍體組（32-39條之間）預後差。成人 B-ALL中發生率較高的核型為高危核型、t（9；22）（q34；q11。2）（Ph陽性）等。而在兒童 B-ALL 中最常見的核型為超高二倍體居多［4］。
分子生物學（Molecular biology）
BCR-ABL1（Ph陽性）、MLL等融合基因較為常見，此類融合基因均為預後較差型別，但由於TKI的問世，使得BCR-ABL1融合基因陽性的急淋預後轉好。當然亦有如TEL-AML1融合基因高發於兒童急淋，其預後較好。
（四）其他實驗室檢測
B-ALL可出現乳酸脫氫酶（LDH）增高。發生CNSL時，腦脊液壓力升高，白細胞數增加，蛋白質增多等，塗片中可找到白血病細胞。
診斷與鑑別診斷
根據患者臨床表現，血象、骨髓象特點以及MICM檢測特徵不難診斷，但應注意排除下述疾病
（一）類白血病反應：
表現外周血白細胞增多，血塗片可見中、晚幼粒細胞；骨髓粒系左移，有時原始細胞增多。鑑別點：類白血病反應多有原發病，且增多的原始細胞不具備異常原幼淋巴細胞的特徵，血液學異常指標隨原發病的好轉而恢復。
（二）骨髓增生異常綜合徵：
表現為血細胞減少（尤其是白細胞減少）的患者需與骨髓增生異常綜合徵相鑑別。主要鑑別點在於：①骨髓增生異常綜合徵原始細胞小於20%，存在一系或者多系細胞的病態造血；②一般沒有脾、淋巴結腫大及其他浸潤症狀。
（三）再生障礙性貧血：
表現為全血細胞減少；骨髓增生減低的患者需與該病鑑別。該病原始細胞少見，無肝脾腫大。
治療
（一）對症支援治療
（1）高白細胞血癥的處理：
化療前預處理——應用固醇類+環磷醯胺降低白細胞水平，同時給予足量的水化鹼化，預防腫瘤溶解綜合徵的發生。
（2）防治感染：
應注意口腔、鼻腔及肛周護理，清潔飲食，可住層流病房。
（3）成分輸血：
嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅細胞。血小板計數過低時，需輸注單採血小板懸液，合併發熱感染等其他併發症時血紅蛋白及血小板可維持在較高水平。
（二）聯合化療
1. 兒童化療方案：
化療方案與初始危險組分層相關，具體分層如下表：
兒童B-ALL初始危險組分層
（1）誘導期治療
主要採用 VDLP（D）/CVDLD方案：長春新鹼（VCR）、柔紅黴素（DNR）、門冬醯胺酶（Lasp）、環磷醯胺（CTX）、潑尼松（Prednisone ）（用於 VDLP 方案）或地塞米松（Dex）（用於 VDLD 方案）。超過95%的新診斷為B-ALL 的兒童在誘導化療後可以達到完全緩解（complete remission，CR）。
（2）強化治療
CAM或CAML方案，環磷醯胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-c）、6-巰基嘌呤（6-MP）或培門冬酶（PEG-Asp，CAML方案）。
（3）緩解後治療
1）mM方案：低、中危患兒應用，大劑量甲氨蝶呤（HD－MTX），四氫葉酸鈣（CF），6-巰基嘌呤（6-MP）
2）HR-1’、HR-2’、HR-3’方案：高危患兒CAM或CAML方案後應用
（4）延遲強化治療
VDLD或VDL方案和CAM或CAML方案。
（5）維持期治療
可選擇以下2個方案之一：6-MP＋MTX方案或6-MP＋MTX/VD方案。
（6）Ph陽性B-ALL的治療
早期加用酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療如伊馬替尼等，以微小殘留病（minimal residual disease，MRD）監測評估療效，若符合MRD陽性標準，則升級為MRD陽性組的方案治療。TKI治療時間至少應用至維持治療結束［5］。
2. 成人化療方案
（1）Ph陰性B-ALL的治療
① 誘導治療 根據年齡分層，＜65歲的患者可以參加臨床試驗或多藥聯合化療（優先選擇兒童特點方案，但由於年齡的原因多數患者對化療的耐受性較差）。≥65歲患者，可以入組臨床試驗或採用多藥化療或糖皮質激素誘導治療。
② 緩解後治療 ＜65歲的患者，繼續多藥聯合化療。但初診高危或MRD陽性的患者，建議異基因的造血幹細胞移植（AHSCT）。≥65歲或不適合強烈治療者，可考慮繼續化療。
（2）Ph陽性B-ALL的治療
① 誘導治療 ＜65歲的患者，疾病確診之日起即可加用TKI，hyper-CVAD方案與大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用。≥65歲患者TKI+皮質類固醇/VDLP（D）/CVDLD。
② 緩解後治療 ＜65歲患者TKI 優先推薦持續應用，至維持治療結束；BCR-ABL 1融合基因轉陰性者（尤其是3~6 個月內轉陰性者），可以考慮AHSCT，移植後予TKI繼續維持治療。≥65歲的患者繼續TKI+新增糖皮質激素，或TKI+VDLP（D）/皮質類固醇。
③ 維持治療 除傳統的VP方案每月一次脈衝給藥聯合TKI外，可以包括聯合6-MP+MTX方案。治療期間複查MRD。
（三）造血幹細胞移植
符合下面指證之一：
（1）誘導緩解治療失敗。
（2）D45骨髓評估MRD陽性。
（3）具有t（9，22）/（BCR-ABL1）、MLL重排、EPT-ALL、iAMP21誘導治療後MRD陽性。
（四）分子靶向藥物治療
二代測序技術以及表觀遺傳變分析的普及，與白血病發生與耐藥的分子靶點被發現，出現一系列分子靶向藥物。如前文介紹的針對BCR-ABL1融合基因的TKI治療；此外白血病治療的抗體正在穩步增加，如利妥昔單抗（抗CD20）、阿侖單抗（抗CD52）和依帕珠單抗（抗CD22）臨床療效得到肯定［6］，近年CD3-CD19雙特異性抗體在B-ALL中亦有較好的治療療效。
（五）細胞免疫治療
最近利用基因工程技術表達靶向嵌合抗原受體T細胞（Chimeric Antigen Receptor T-Cell，CAR-T）免疫治療在復發難治B-ALL中取得突破性進展，應用最多的CAR-T治療 B-ALL的靶點是CD19和CD22，並且療效也較肯定［7］。CAR-T治療也存在一定的侷限性，如治療後可能出現較為嚴重的併發症，主要包括細胞因子釋放綜合徵（CRS）、免疫效應細胞相關神經毒性綜合徵（ICANS），較高的治療成本也是CAR-T廣泛推廣的一個阻礙。
預後
多種因素可影響B-ALL 患者預後：如患者年齡（≥35 歲），疾病初診時白細胞數（≥30×109/L），持續誘導化療 4 周不能達到完全緩解及乳酸脫氫酶（LDH）≥250U/L，被認為是預後不良的因素。此外，分子生物學及細胞遺傳學的改變也是B-ALL 患者預後的重要影響因素，具體分組如下表。
B-ALL的細胞遺傳學危險度分組
綜上，需要結合患者的臨床表現、實驗室檢查特別是相應的MICM檢查明確診斷急性B淋巴細胞白血病，在診斷的同時完善疾病的預後分層；治療上，在規範化治療的基礎上根據患者的病情及時進行治療方案的調整，治療白血病的同時積極預防併發症的發生。對於復發難治或者原發耐藥的患者以及化療不耐受的患者可考慮新藥、免疫治療或者其他臨床實驗等治療方案。
參考文獻：
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