為進一步提升病理醫師對組織常見疾病與淋巴瘤的臨床鑑別診斷能力，減少淋巴瘤漏診事件的發生，“淋理盡知——淋巴瘤基礎診斷”系列專訪正式起航，醫脈通將邀請多位淋巴瘤病理診斷專家接受採訪，分享不同組織常見病與淋巴瘤鑑別診斷的理論和實踐經驗，以幫助病理醫師提高淋巴瘤綜合診斷能力。
本期“淋理盡知”特邀
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院易紅梅教授、中國科學院大學附屬腫瘤醫院吳梅娟教授、天津醫科大學腫瘤醫院翟瓊莉教授、首都醫科大學附屬北京友誼醫院謝建蘭醫師
接受採訪，分享淋巴瘤的病理診斷思路。
醫脈通
眾所周知，淋巴組織增生性病變的難度很高，如何在病理診斷中避免漏診/誤診，能否請您分享一下淋巴組織增生性病變的診斷思路？
易紅梅教授
淋巴組織增生性病變的診斷應從診斷思路和診斷要點出發，具體主要分為五個步驟走。（1）病理科醫生首先應對患者的年齡、部位、症狀及疾病演變過程加以瞭解。（2）組織結構的評價：瞭解淋巴組織增生的模式，在低倍鏡下觀察病理組織結構。濾泡性/結節狀增生需要觀察濾泡細胞數量、單/多克隆、是否有侵佔/融合，瀰漫性增生需要觀察血管和染色情況判斷是否為副皮質區等。（3）細胞形態的判斷：在中/高倍鏡下判斷細胞形態。（4）生長方式的觀察：瞭解各瘤腫診斷的形態學證據。（5）輔助手段的應用：充分利用輔助手段，如免疫組化、分子檢測、原位雜交等對病理組織進行綜合診斷。
醫脈通
中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）是非霍奇金淋巴瘤的一種少見亞型，診斷較為複雜。您能分享PCNSL及相關病變的鑑別診斷經驗嗎？
吳梅娟教授
PCNSL淋巴瘤95%為瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），多為non-GCB亞型，病理診斷遵循淋巴瘤診斷的一般原則，其病理診斷通常推薦使用立體定向組織活檢。診斷原發中樞神經系統的DLBCL首先要關注原發部位，其次要排除系統性的DLBCL累及中樞系統，如原發硬腦膜淋巴瘤、血管內大B細胞淋巴瘤、系統性淋巴瘤累及顱內、免疫缺陷相關淋巴瘤。少數病例有BCL6和MYC異位，很少有BCL2異位。原發中樞神經系統DLBCL的預後不佳，通常伴有MYD88、CD79B突變，PCNSL-DLBCL分子分型為MCD型，預後較差。此外，診斷PCNSL一定要和臨床做好溝通，病理活檢時醫生應囑咐患者禁止使用激素治療，以免影響診斷。
醫脈通
兒童淋巴瘤佔兒童惡性腫瘤的15%，位於兒童惡性腫瘤第三位。兒童淋巴瘤的病例診斷要求較高，若醫生經驗不足非常容易誤診導致治療延誤。能否請您簡單介紹一下兒童淋巴瘤的病理診斷思路？
翟瓊莉教授
不同病理亞型的淋巴瘤治療方法差別很大，因病理診斷錯誤導致臨床醫生採用錯誤的治療方案，將嚴重影響治療效果。年齡是兒童淋巴瘤診斷的重要臨床資訊，能夠迅速縮小診斷範圍，如淋巴母細胞淋巴瘤（LBL）、霍奇金淋巴瘤（HL）、伯基特淋巴瘤（BL）、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）。兒童非霍奇金淋巴瘤（NHL）通常為侵襲性淋巴瘤（如BL），幾乎不患惰性B細胞淋巴瘤，如果出現惰性，則需要考慮兒童型濾泡性淋巴瘤（PFL）、IRF4重排LBCL、睪丸濾泡性淋巴瘤（FL）、兒童邊緣區淋巴瘤（PMZL）。要注意的是，年輕患者結內起病，特別是伴有高熱，最常見於T細胞淋巴瘤（T-NHL）——間變性淋巴瘤激酶陰性間變大細胞淋巴瘤（AKL+ALCL）。
此外，某些特定部位也能提供很好的分類線索，如縱膈佔位，考慮HL、原發性縱膈大B細胞淋巴瘤（PMLBCL）、DLBCL、難以界定的HL；胃腸道回盲部佔位，不能直接考慮DLBCL；頸部佔位且為惰性，通常考慮B細胞淋巴瘤。
醫脈通
如果發現胃腸道回盲部佔位，應該如何考慮診斷？
翟瓊莉教授
胃腸道回盲部佔位，不能直接考慮DLBCL。因為兒童胃腸道回盲部佔位時BL的發病率遠高於DLBCL。在保證病理切片質量的前提下，鏡下瀰漫分佈的B細胞，特別是“星空狀”，Ki67指數極高，生髮中心來源，BCL-2陰性，CMYC高表達時，一定要高度懷疑BL。無論何時，切記兒童的年齡和部位並非絕對，必須完善檢查後再做出診斷。
瀰漫分佈的B細胞（明顯“星空”狀）
醫脈通
精準診斷是淋巴瘤患者進行合理治療的基礎，在臨床中病理醫生應該如何診斷免疫缺陷和非免疫缺陷相關B細胞病變？
謝建蘭醫師
在對疾病診斷時，病理醫生應首先了解B淋巴組織病變如何分類，明確先天性、原發性免疫缺陷相關淋巴組織增殖性疾病（LPD）、HIV感染相關LPD、移植後LPD、醫源性LPD。下一步應判斷病理組織的細胞形態（早期病變、多形性病變或單形性病變），再根據不同的病理組織形態進一步明確診斷。EB病毒（EBV）相關面板黏膜潰瘍也可以見於免疫缺陷相關疾病，鑑別要點是這類患者的外周血血清抗體為陰性，基因複製數也往往較低。原發性免疫缺陷相關的淋巴組病變需要綜合診斷，不能僅僅憑藉病理做出診斷，應結合患者家族史和遺傳學、免疫學檢查明確診斷。
易紅梅 教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院病理科副主任醫師 醫學博士
淋巴造血系統亞專科病理骨幹
上海交通大學醫學院病理學系副主任
中華醫學會血液學分會淋巴細胞疾病學組委員
中國教育協會淋巴瘤委員會常務委員
上海市醫學會病理專科分會青年委員
中國抗癌協會腫瘤標誌專業委員會學組委員
吳梅娟 教授
中國科學院大學附屬腫瘤醫院臨床病理科副主任、主任醫師、病理規培基地主任
浙江中醫藥大學碩士生導師
浙江省臨床病理質控中心秘書及專家組委員
中國抗癌協會腫瘤病理專業委員會淋巴造血疾病學組委員
中華醫學會病理學分會淋巴造血疾病學組委員
中國病理學工作者委員會淋巴瘤專業學組委員
浙江省醫學會病理學分會委員
從事腫瘤病理診斷及科教研工作20餘年，擅長各系統腫瘤病理診斷，尤其是淋巴造血系統腫瘤的病理診斷
翟瓊莉 教授
天津醫科大學腫瘤醫院淋巴瘤病理專業組組長，主任醫師，醫學博士
中國老年學和老年醫學學會老年病學分會血液專家委員會副主任委員
中國抗癌協會腫瘤轉移專委會委員
中華醫學會病理學分會淋巴造血疾病學組委員
中國抗癌協會血液學分會病理學組委員
中國抗癌協會血液學專委會中國臨床流式聯盟常委 中國抗癌協會神經腫瘤專委會腦轉移學組委員
中國病理學工作者委員會淋巴瘤學組成員
北京腫瘤病理精準診斷研究會常委
天津市老年協會血液學分會常委
天津市抗癌協會血液腫瘤專委會委員