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導讀：一項大型回顧性佇列研究評估了原發性醛固酮增多症（PA）患者藥物治療的長期耐受性和療效。研究表明，
儘管藥物治療改善了PA患者的高血壓和生化控制，但副作用的高發對用藥依從性、療效影響很大。對於單側PA患者，與藥物治療相比，手術或將是更好的一線治療選擇。
原發性醛固酮增多症治療現狀分析
高血壓患者中
5%~20%
的比例為潛在可治療的原發性醛固酮增多症（PA）。由於醛固酮過量帶來的直接損害，與血壓控制相似的原發性高血壓患者相比，PA患者發生心血管事件、中風和腎功能衰竭的風險更大，生活質量（QOL）更差。
有關PA的藥物治療，當前建議使用鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs，螺內酯、依普利酮）或保鉀利尿劑（如阿米洛利）。不過最近的研究發現，
儘管接受了藥物治療，PA患者發生心血管事件和腎功能衰竭的風險仍在增加，
這導致了人們對其療效的擔憂。不過，研究發現額外的風險僅在腎素持續抑制的患者中觀察到（這表明藥物治療期間的腎素水平可能反映了MR阻斷的充分性）。在此之前，缺乏足夠的生化控制目標的證據，一些專家建議以正常的高鉀水平為治療目標。
耐受性低和服藥依從性差可能是藥物治療觀察到的較差結果的原因。
螺內酯通常是一線藥物，可導致劑量相關的副作用，如男性乳房發育和乳房痛（乳房壓痛）。雖然螺內酯對高血壓和頑固性高血壓有效，但對PA患者的耐受性可能較差，因為PA患者醛固酮水平較高，更可能需要較高劑量，尤其是單側PA患者。
雙側PA可透過藥物治療，單側PA可透過單側腎上腺切除術治療。雖然單側PA透過長期藥物治療也可以得到很好的療效，但當前指南推薦行腎上腺切除術，因為長期來看更“划算”，並實現更好的生活質量。
然而，目前還沒有任何隨機對照試驗證明手術治療單側PA優於藥物治療。主要原因是隻有尋求手術的患者才會進行侵入式檢查，即腎上腺靜脈取血（AVS），而大多數確診為單側AVS的患者都接受了手術。不過，還是有一些患者在手術前接受了藥物治療。這為在同一患者中比較兩種方法的療效提供了可能。
本項研究旨在透過一項大型回顧性佇列研究評估PA患者藥物治療的長期耐受性和療效［納入2000~2020年在兩個三級中心接受藥物治療（螺內酯、依普利酮或阿米洛利）的155名PA患者］，並進一步比較了單側和雙側PA患者的預後，在上述手術前接受藥物治療的患者組中，研究者也比較了藥物治療和手術治療的療效。
長期藥物治療PA：總體療效與不良反應
療效：
在155名長期服用藥物的患者中，
57.4%
的患者血壓（BP）＜140/90mmHg，
90.1%
的患者血鉀正常（≥4。3 mmol/L的比例為48。0%），
63.2%
的患者腎素＞1 ng/ml/h。利用鉀和腎素水平評估生化控制的一致性為49。1%。
不良反應：
52.3%
的患者出現副作用，其中10。3%的患者換藥，22。6%的患者減少劑量，11。0%的患者停止用藥。不良反應的
危險因素為螺內酯的使用、劑量≥50mg、治療時間≥1年、男性、單側PA。
此外，單側PA患者使用的螺內酯劑量高於雙側（57 vs 50 mg，P＜0。001），且副作用較多（63。2% vs 41。8%，P=0。008）。46例單側PA患者在最初藥物治療後接受手術，血壓得到改善。
注：DBP，舒張壓；SBP，收縮壓。
圖1 46例最初接受藥物治療後接受腎上腺切除術的單側原發性醛固酮增多症患者的血壓變化。
僅一半患者實現高血壓控制
在接受長期藥物治療的PA患者中發現，儘管大多數（90%）在沒有補鉀的情況下達到了正常血鉀，但只有大約一半達到了高血壓的臨床控制（＜140/90 mmHg）或生化控制，藥物治療使血壓總體下降了16/7mmHg。52%的患者出現藥物副作用，進而導致三分之一的患者減量或停藥。
f最近的研究發現，藥物治療未能改善PA的額外心血管風險，本項研究表明，許多患者的最大耐受劑量可能不足以控制PA本身。在單側PA患者中，儘管需要更高的藥物劑量，但他們更有可能缺乏生化控制。在對單側PA患者的藥物治療和手術的直接比較中，發現手術進一步改善了血壓和血鉀的控制，超出了初始藥物治療過程所能達到的水平。這突出了PA分型診斷的重要性，以及腎上腺切除術在單側PA治療方面的優勢。
圖2 長期藥物治療的療效
注：實現臨床控制（血壓＜140/90mmHg）和生化控制（血鉀≥3。5mmol/L或血鉀≥4。3mmol/L，血漿腎素活性≥1ng/mL/h），A所有患者；B在藥物治療期間測定血漿腎素活性的患者（n=57）。
PA患者通常比原發性高血壓患者有著更嚴重或更頑固的高血壓表現。
這可能解釋了為什麼許多PA患者在接受藥物治療後仍然患有不受控制的高血壓。
持續性高血壓可能部分解釋了藥物治療中觀察到的心血管風險的有增無減，但生化控制也很重要，因為醛固酮增多症對心血管有害。雖然目前有評估單側腎上腺切除術後生化消退的PASO共識（醛固酮-腎素比率正常化和低鉀血癥），但對於藥物治療沒有類似的共識。
超半數患者出現至少1種副作用，對用藥依從性具有較大影響
佇列中幾乎有一半患者經歷了至少1種藥物副作用，其中具有“治療持續時間較長”、“男性”、“螺內酯和較高劑量”特點的患者更為常見。此外，依從性差確實是長期藥物治療中重要問題。研究中7名患者因漏服藥物出現嚴重低鉀血癥，其中1名出現高血壓危象並導致卒中。藥物的常見副作用包括高鉀血癥和抗雄激素作用，兩者均與劑量相關：
➤高鉀血癥：
17.4%
的患者發生高鉀血癥，其中4名患者出現嚴重的高鉀血癥（＞6。0 mmol/L）。也有數名進行性腎功能損害的患者因高鉀血癥停止藥物治療。這些因素突出了對鉀進行密切監測的必要性。
➤抗雄激素副作用：
接受低劑量（≤50 mg）螺內酯的患者中有
22%
出現男性乳房發育症，總體來看這一比例為
30%
，與最近的一項試驗結果相似（36%的患者由於螺內酯的副作用而改用依普利酮）。
注：C，依不良反應分層；D，依性別分層
圖3 長期藥物治療的耐受性
研究結論
儘管藥物治療改善了PA患者的高血壓和生化控制，但副作用很常見，這會限制藥物的整體療效。當前在研的醫學治療方案的替代方案可能有助於解決這個問題。對於單側PA患者，本項研究支援這樣一個觀點，即與藥物治療相比，手術將是更好的一線治療選擇。
醫脈通編譯整理自：Tang F， Loh LM， Foo RS， et al。 Tolerability and Efficacy of Long-Term Medical Therapy in Primary Aldosteronism［J］。 J Endocr Soc， 2021，5（11）：bvab144。