在口服靶向治療的時代，沒有頭對頭的比較，你如何選擇CDK4/6抑制劑和mTOR抑制劑治療乳腺癌？成本或毒性是否會推動決策？
基於內分泌的治療，例如選擇性雌激素受體調節劑（他莫昔芬）、選擇性雌激素受體下調劑（氟維司群）和芳香酶抑制劑，是激素受體陽性/HER2 陰性轉移性乳腺癌女性的標準治療方法，但大多數患者最終會出現內分泌抵抗並經歷疾病進展。CDK4/6 通路和 PI3K/AKT/mTOR 通路與內分泌治療耐藥性的發展有關。體內研究表明，抑制 PI3K 和 mTOR 可以恢復對內分泌治療的敏感性。因此，在內分泌治療中加入 CDK4/6 抑制劑或 mTOR 抑制劑代表了一種改變實踐的正規化。
在這種情況下，腫瘤學家如何在 CDK4/6 和 mTOR 抑制劑之間做出選擇？在 BOLERO-2 試驗中，在依西美坦中加入 mTOR 抑制劑依維莫司證明，對於芳香化酶抑制劑耐藥的乳腺癌絕經後患者，無進展生存期 （PFS） 優於單獨依西美坦。在 PALOMA-3、MONARCH-2 和 MONALEESA-3 中，在二線設定中，將 CDK4/6 抑制劑帕博西尼、abemaciclib 和 ribociclib 分別加入內分泌治療後，PFS 優於單獨的內分泌治療。
不幸的是，這些方案的頭對頭試驗尚未進行，因此限制了我們在向個別患者提出建議時可以使用的資料。然而，可以透過試驗間療效的間接比較來做出治療決定。所有三種 CDK4/6 抑制劑均顯示出同樣令人印象深刻的 PFS 益處。另一方面，abemaciclib 被假設為對腦轉移患者特別有益，因為它穿過血腦屏障並比其他兩種 CDK4/6 抑制劑更長時間地保持在目標上。
毒性的間接交叉研究比較也可能有用。帕博西尼和 ribociclib 的不良反應主要包括中性粒細胞減少症、白細胞減少症和疲勞，通常被認為是耐受性最好的。Abemaciclib 的血液學不良反應發生率較低，但胃腸道毒性發生率較高。依維莫司可引起口腔炎、疲勞、腹瀉、咳嗽、發熱和高血糖。在網路分析中，分別有 29。0%、15。9% 和 4。0% 的患者因毒性而停用依維莫司、abemaciclib 和帕博西尼。因此，CDK4/6 抑制劑更可耐受的不良反應特徵使決策傾向於選擇其中一種而不是依維莫司作為內分泌治療的一線靶向合作伙伴。
從臨床醫生的角度來看，在提出治療建議時，成本是一個需要權衡的具有挑戰性的因素。顯然，藥物成本很重要且與臨床相關；自付費用較高的患者不太可能堅持推薦的治療方案。儘管調查表明患者希望與他們的醫生就治療費用進行溝通，但腫瘤學家往往沒有能力與患者進行這些對話，尤其是因為他們缺乏有關藥品價格和自付費用的資訊。在許多機構，只有在處方處理完畢後，腫瘤學家才能獲得有關藥物成本的資訊。充其量，這會導致行政冗餘；在最壞的情況下，它會導致延誤治療。高藥價與健康公平性和財務毒性差異密切相關，這在個體患者層面和衛生系統層面都可以看到，因為資源匱乏的診所可能缺乏幫助臨床醫生確定患者財務援助計劃和導航的基礎設施應用程式。
乍一看，這些藥物的成本是相似的。然而，對於有保險的患者來說，每種藥物的自付費用因一種健康計劃而異。這些藥物的所有制造商都有針對患者的財務援助計劃，使符合條件的患者免於藥物成本（並限制解決藥物成本的政治壓力）。儘管這些計劃可能會增加社會層面的成本，但在個體患者層面上卻不容忽視。它們的可用性可以決定誰擁有和誰無法獲得這些藥物。
在考慮獲得延長生命的藥物時，從倫理角度來看，成本和健康公平問題顯然很重要，而且這些問題可能很快就會加劇，因為有關於在輔助治療中使用 CDK4/6 抑制劑的新資料。PALLAS 試驗測試了在輔助內分泌治療中加入帕博西尼2 年，在其最新的中期分析中結果為陰性，但在輔助治療中加入 abemaciclib 的君主 E 試驗表明，與內分泌治療相比，無侵襲性疾病生存率更高獨自的。我們尚未看到美國食品和藥物管理局是否會在這種情況下批准 abemaciclib，以及這將如何改變輔助治療的格局並可能擴大臨床結果的差異。由於在治療的早期階段在更大的人群中使用昂貴的療法，因此患者和社會的藥物成本增加了。
文章翻譯於https：//www。asco。org/
美國臨床腫瘤學會（ASCO）成立於1964年，是全球領先的護理癌症患者的醫師和腫瘤學專業人士的專業組織。
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