頭痛在正常人群普遍存在，輕可影響心情，重則尋死覓活，可謂身心健康的冷血殺手。而對於孕產婦這一類特殊人群而言，受睡眠、情緒、激素水平等多種因素影響，頭痛更成為棘手的難題。雖然孕產婦的頭痛患病率低於非妊娠期婦女，但頭痛仍是孕產婦常見的主訴。
原發性頭痛
原發性頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等，其中偏頭痛最常見。偏頭痛主要表現為單側、搏動性、輕或中度頭痛，日常生活可導致症狀加重，部分患者妊娠中期和晚期頭痛消失或大大改善，產後雌激素下降後頭痛復發。
5次以上的偏頭痛發作以及10次以上的緊張性頭痛發作提示原發性頭痛。
原發性頭痛首選非藥物治療，但嚴重頭痛會導致壓力、睡眠剝奪、抑鬱、營養攝入不足而對母親和胎兒產生負面影響。因此，若頭痛不能控制，則需使用藥物治療。儘管沒有藥物有證據證明妊娠期絕對安全，但一般認為小劑量的咖啡因和對乙醯氨基酚在妊娠期前3個月安全。
繼發性頭痛
繼發性頭痛病因較多，診斷多需要影像學及檢驗結果支援，較為複雜。一些徵象可能提示繼發性頭痛：包括髮熱的全身症狀，腫瘤史，神經功能缺損（包括意識下降），突發頭痛，年齡大（65歲以上），模式改變或近期發生的頭痛，體位相關，打噴嚏、咳嗽或運動加重，視乳頭水腫，進行性頭痛和非典型表現，妊娠或產褥期，伴自主神經症狀的疼痛，創傷後頭痛，免疫系統病變如人類免疫缺陷病毒感染，止痛藥濫用或頭痛發作時使用新藥。
妊娠或產褥期繼發性頭痛是一個警示徵象，因此孕產婦若出現頭痛，應警惕繼發性頭痛。
孕產婦繼發性頭痛主要包括以下幾種型別：
先兆子癇和子癇
頭痛是先兆子癇的常見症狀，5%的妊娠女性可發生先兆子癇，因此孕產婦新發頭痛必須篩查本病。
子癇前期是血壓正常的女性在孕20周後至產後4周內出現新發高血壓和蛋白尿，持續頭痛、視覺障礙或其他神經系統異常是重度子癇表現之一，頭痛呈進行性雙側顳、額、枕區或瀰漫性搏動性頭痛，體位活動加劇。
其中2%的先兆子癇可進展為子癇，呈強直-陣攣性發作，持續約1 min，部分無先兆子癇表現患者直接發展為子癇。未經治療的子癇可能導致缺血或出血性卒中，並進展為可逆性後部白質腦綜合徵或可逆性腦血管收縮綜合徵。
產婦年齡、產次、既往子癇前期病史、妊娠間隔、輔助生殖、子癇前期家族史、肥胖、種族及合併症與子癇前期有關，有危險因素者更應早期篩查。治療上子癇前期有指徵地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預防抽搐、鎮靜，密切監測，適時終止妊娠。若發生子癇則控制抽搐，病情穩定後終止妊娠。
腦血管病
腦出血
頭痛是腦出血的常見症狀，最常見於腦葉或小腦血腫、近腦膜表面及存在腦膜刺激徵的患者，出血部位不同，頭痛程度及部位也隨之變化，常伴有局灶神經功能缺損體徵及意識改變。
孕產婦腦出血發病率較同齡非妊娠女性增加，且妊娠相關腦出血住院病死率相對較高。孕產婦腦出血主要病因是動脈瘤、動靜脈畸形、妊娠高血壓和HELLP綜合徵，除動靜脈畸形外，存在上述危險因素者更應警惕腦出血發生。
CT可以幫助診斷，但為減少輻射，頭顱磁共振可能作為替代選擇。
治療以控制血壓、防止再出血為主，但需注意血壓過低可能造成胎盤灌注不足和胎兒缺氧，且應儘量避免高滲治療，因為可能導致嚴重的胎兒脫水和電解質異常。
蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血相關頭痛多起病突然且時間長，往往為頸部或枕部疼痛，影響患者工作，體格檢查可及腦膜刺激徵及頸強直。孕產婦蛛網膜下腔出血發病率為8/10萬～11/10萬，其中40%～83%死亡。
妊娠期性激素改變引起血管變化以及血壓增高可能是孕產婦蛛網膜下腔出血的危險因素，動脈瘤是最常見的原因。頭頸部計算機體層攝影血管造影（CTA）因碘對比劑可能存在甲狀腺功能減退風險。
孕產婦蛛網膜下腔出血死亡風險大，處理原則基本同其他人群，但應評估胎兒狀態和妊娠時間，腦內大量血腫及腦積水需要急診手術治療，但術中需持續監測胎兒情況，若持續胎兒窘迫，需要停止顱腦手術，終止妊娠。
腦靜脈血栓形成
80%～90%的腦靜脈血栓形成患者存在頭痛，通常是瀰漫性、進行性頭痛，可突然起病（霹靂樣頭痛），有時表現為偏頭痛。常伴有局灶性體徵（神經功能缺損或癲癇發作）和顱內高壓症狀，如噁心和視乳頭水腫。
發達國家腦靜脈血栓形成整體風險在妊娠期間較低（11。6/10萬孕婦），但其病死率可達30%，可出現在妊娠和產後任何時期，但是產褥期前2周風險顯著增加，是妊娠和圍產期最常見的神經系統問題之一。
既往腦靜脈血栓形成女性妊娠相關靜脈血栓形成的絕對風險較低，但較無腦靜脈血栓形成女性相對風險高16倍，產後晚期併發症的風險為基線的6倍。1/3患者頭部CT可見皮質靜脈或硬腦膜高密度，磁共振靜脈成像可見竇內流空訊號及竇內異常訊號改變，其引起的腦梗死可見較動脈栓塞更嚴重的水腫以及T2、液體抑制反轉恢復（FLAIR）序列高訊號。
這類患者一般可採用抗凝治療，但在嚴重情況下，可行區域性溶栓、取栓治療。94%患者預後良好，2%患者死亡。
垂體卒中
垂體卒中是罕見的妊娠期突發嚴重頭痛，伴噁心嘔吐、眼球麻痺、意識改變，如伴隨視覺症狀和（或）垂體功能減退的頭痛需警惕垂體卒中。多見無功能的垂體大腺瘤由於出血和（或）梗死快速擴大。
垂體卒中以往被認為是神經外科急症，通常於外科治療。如今，對沒有視力障礙或視野缺損且意識正常的患者越來越多地採用保守治療，越來越多的證據表明，等待觀察可能在動眼神經麻痺、垂體功能和腫瘤生長方面預後良好。
缺血性卒中
後迴圈缺血性卒中患者部分可出現頭痛，但一般較輕，且因伴有典型的神經功能缺損，一般較少以頭痛為主訴。妊娠期間缺血性卒中的風險較同齡人群增加，妊娠晚期到產後6周最為顯著。
妊娠期間急性卒中其他確定的原因最多，包括先兆子癇、高凝狀態、動脈夾層，其次為心源性腦栓塞，動脈粥樣硬化較為少見，因此孕產婦卒中需警惕其他原因。
可逆性腦血管收縮綜合徵
頭痛是可逆性腦血管收縮綜合徵的常見表現，表現為霹靂樣頭痛，疼痛劇烈，幾秒內出現，1 min內達高峰，數分鐘或數天內緩解，可伴有畏光、畏聲、噁心嘔吐、複視、血壓升高等。
妊娠、產後狀態、偏頭痛、高血壓腦病以及血管活性藥物的使用是可逆性腦血管收縮綜合徵的危險因素，2/3的患者在產後1周出現，多數症狀可逆，2～3個月緩解，一些患者可能會出現嚴重血管痙攣，並導致腦出血、腦梗死以及凸面蛛網膜下腔出血等併發症。其診斷基於臨床體徵及血管成像檢查，產後可行影像檢查，顯示串珠樣的交替血管舒張和收縮，常規腦血管造影仍是診斷“金標準”。
可逆性後部白質腦綜合徵
可逆性後部白質腦綜合徵是罕見的臨床放射學綜合徵，孕產婦中主要見於子癇患者。部分先兆子癇患者也可出現可逆性後部白質腦綜合徵，與嚴重的高血壓、移植、腎功能衰竭以及接受免疫抑制治療或大劑量化學治療（化療）的自身免疫性疾病有關。表現為頭痛、癲癇、視力障礙、耳鳴等。
該病頭部CT顯示斑片狀雙側大腦半球后部或瀰漫性低密度，磁共振成像顯示頂枕葉皮質下血管源性水腫，非血管性分佈，很少累及腦幹及脊髓，有報道血管造影或磁共振血管造影可見血管痙攣。
腰椎穿刺（腰穿）後頭痛
產後患者頭痛型別與妊娠患者有所不同，約40%女性報告在產後期間出現頭痛，較妊娠過程中發生率增加，主要為偏頭痛反覆，但也有硬膜外麻醉因素。硬膜外麻醉後頭痛表現典型，站立時嚴重，平臥時好轉，由腦脊液壓力下降引起，多發生在穿刺後1～7 d，補液後可好轉。
頭痛嚴重患者可行硬膜外補血，但因其是侵入性干預，可能會引起嚴重的併發症，如腦膜炎和麻痺。有小型研究顯示，與硬膜外補血相比，蝶顎神經節阻滯症狀緩解更顯著，且無治療後併發症。
考慮藥物潛在的致畸性，妊娠和哺乳期女性頭痛首選非藥物治療，包括合理作息、避免情緒刺激、適當運動等。
當非藥物治療難以控制，持續存在的頭痛仍可導致患者壓力增加、睡眠不足、抑鬱、營養攝入不足等問題，對孕產婦本身和胎（嬰）兒造成不良影響。一般而言，母乳餵養期間嬰兒的相對藥物劑量小於10%則被認為是安全的，母乳餵養後立刻服藥，並與下次哺乳時間至少4間隔小時可將不良事件風險降至最低。因此，對於孕婦及哺乳期婦女而言，合理謹慎的藥物治療是重要的救民稻草，但也是需要臨床醫師斟酌再三的選擇。
參考文獻
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