僅供醫學專業人士閱讀參考
質子泵抑制劑防雷攻略，趕緊收藏！
質子泵抑制劑（PPIs）是治療和預防胃酸相關性疾病的首選。因其療效好、安全性高、臨床應用非常廣泛。
但在該類藥物的應用過程中，也容易踩到一些雷區，對療效產生不利影響，引發不良反應。下面和界小藥一起，透過10個案例來看看PPIs存在哪些用藥雷區吧！
雷區1：遴選的藥品不適宜
病例
患者女，25歲，妊娠16周、胃潰瘍，服用艾普拉唑腸溶片10mg qd。
點評
PPIs用於妊娠婦女的臨床資料有限。除難治性、嚴重的胃食管反流病外，不推薦妊娠婦女使用。在妊娠前1個月以及妊娠的第1～3個月避免使用任何PPIs。
根據藥品說明書，美國食藥監局（FDA）妊娠分級及最新臨床診療指南，只有奧美拉唑為C級，在妊娠期間可以選用。
建議
該患者首先應調節生活飲食起居，如果不能緩解則可以服用碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等抗酸劑及胃黏膜保護劑。
以上治療效果不佳時，充分評估患者的獲益和風險後，方予以考慮使用PPIs，優先選用奧美拉唑。
雷區2：藥物之間存在相互作用
病例
患者女，72歲，冠狀動脈支架置入術後。服用阿司匹林腸溶片100mg qd、硫酸氫氯吡格雷片75mg qd；因消化道不適，服用奧美拉唑腸溶片20mg qd。
患者男，65歲，深靜脈血栓。口服華法林2。5mg qd，效果較好，檢測G國際標準化比值（INR值）2。5-3之間。後因消化道不適服用奧美拉唑，服用一段時間後面板出現瘀斑、牙齦出血，複查INR值為4。6，超過正常值。
點評
奧美拉唑與氯吡格雷、華法林存在相互作用。氫氯吡格雷是前體藥物，在體內轉化為活性藥物需要CYP2C19酶的參與。
奧美拉唑可抑制CYP2C19酶，使氯吡格雷的藥理作用減弱。並且奧美拉唑可影響經CYP酶代謝的華法林，易誘發出血。
建議
PPIs對CYP2C19抑制強度：奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。如果病情確需氯吡格雷合用PPIs，可選用雷貝拉唑或泮托拉唑。
奧美拉唑與華法林合用時，要注意密切監測INR值，調整華法林的劑量。
雷區3：使用療程過長
病例
患者男，78歲，直腸癌，行氟尿嘧啶+奧沙利鉑化療方案。化療之日起用埃索美拉唑40mg 靜脈滴注（ivdrip） qd、昂丹司瓊8mg iv bid，化療結束後繼續靜注埃索美拉唑6天。
點評
不推薦在化療期間常規使用PPIs預防胃黏膜損傷；
腫瘤患者使用存在致吐風險的化療藥物時，如果伴有胃部不適，可在止吐方案中短程應用PPIs對症處理至化療結束。
建議
該患者化療結束後，即可停用埃索美拉唑。
雷區4：與PPIs具有藥效拮抗
病例
患者女，49歲，因胃潰瘍，同時服用硫糖鋁和雷貝拉唑，服用一段時間後效果不佳。
點評
PPIs抑酸作用強大而持久，硫糖鋁是胃黏膜保護劑，失去了酸性環境而不能發揮療效，且硫糖鋁也可干擾PPIs的吸收，降低其生物利用度。
PPIs用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑。
建議
停用硫糖鋁。
雷區5：配伍不當
病例
患者女，45歲，因消化性潰瘍入院治療。選用奧美拉唑注射液，與維生素C配伍使用，輸注過程中發現溶液逐漸變色並有少量沉澱出現。
患者男，62歲，咳嗽、有痰、消化道出血。使用氨溴索和奧美拉唑注射液藥物輸注，兩者同時輸注出現沉澱。
點評
奧美拉唑具有弱鹼性pH為10。3～11。3，在酸性條件下很不穩定；維生素C的pH為5。0-7。0，酸性。二者配伍使用時，奧美拉唑易變色或聚合沉澱。
鹽酸氨溴索pH值為5。0，與奧美拉唑合用時，pH值增加會導致產生鹽酸氨溴索的遊離鹼沉澱。
建議
PPIs類靜脈用藥必須單獨使用，不能與其他藥品混合使用，如果輸液時先後還有其他藥品。應注意在輸注PPIs前後用生理鹽水衝管。
雷區6：溶媒選擇不合理
藥品
蘭索拉唑30mg，溶媒：5%葡萄糖注射液250mL。
點評
PPIs對pH值的依賴性很強，注射劑中均含有NaOH調節pH，以增加穩定性。葡萄糖為偏酸性溶液，用其作為溶媒，會導致蘭索拉唑不穩定，容易變色，因此應使用0。9%氯化鈉注射液配製。
此外，溶媒量過大，稀釋濃度低，滴注時間長，無法維持有效血藥濃度，也需要注意。
建議
將注射用蘭索拉唑30mg溶於100mL0。9%氯化鈉溶液（用濾器過濾），應儘快使用。
雷區7：給藥頻次不適宜
病例
患者女，63歲，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後，雙聯抗血小板，服用雷貝拉唑20mg bid預防消化道損傷。
點評
PPIs常規劑量為每日1次。在根除幽門螺桿菌的治療方案中可每日給2次。
建議
該患者雷貝拉唑作為預防使用，應為20mg qd。
雷區8：用法不適宜
病例
患者女，84歲，口服蘭索拉唑腸溶片難以下嚥，遂嚼碎了服用。
點評
所有PPIs在胃酸中極易降解，口服制劑多為腸溶製劑，必須整片吞服，不可咀嚼或壓碎。
PPIs口服制劑中，奧美拉唑和埃索美拉唑口服制劑組成較特殊，其藥品是由多個直徑僅為0。6mm腸溶包衣的微囊壓制而成，對於口服困難的患者，可以拆開或配成混懸液服用。
建議
可選擇奧美拉唑和埃索美拉唑，可將片劑（膠囊）混懸於水或果汁（不含碳酸，不應與牛奶混合）中，並在30分鐘內口服或透過胃管給藥。
雷區9：無指徵用藥
病例
患者男，52歲，指神經吻合術，手術時間為30分鐘。術後預防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，連用了7天。
點評
對擬作重大手術的患者，可在圍手術前一週內口服PPIs來預防應激性潰瘍。對嚴重創傷、高危人群的預防，可靜脈滴注PPIs，使胃內pH迅速上升至4以上。
“指神經吻合術”為一般手術且無術後禁食，不建議術後預防性使用注射用PPIs。
建議
該患者無需使用PPIs。
雷區10：給藥途徑不適宜
病例
患者女，28歲，系統性紅斑狼瘡，口服潑尼松。近3天痛經，口服布洛芬，同時預防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，連用了7天。
點評
該患者應用PPIs預防激素相關性胃炎，可口服用藥，不能口服者方可考慮靜脈用藥。
靜注PPIs和口服PPIs在最大抑酸效應上沒有區別，只是在起效時間上靜脈給藥更快，適用於高危重症患者。
建議
該患者使用PPIs口服制劑即可。
闖過這十大案例關卡，這些PPIs的用藥誤區你都記住了嗎？
評論區一起聊聊你的PPIs用藥經歷吧~
參考文獻：
［1］中國醫藥協會藥事管理專業委員會。 質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護［M］。 北京： 人民衛生出版社， 2013。
［2］國家衛生健康委辦公廳。質子泵抑制劑臨床應用指導原。2020。12。
［3］中國藥學會醫院藥學專業委員會/中華醫學會臨床藥學分會。質子泵抑制劑最佳化應用專家共識。2020。5。
［4］質子泵抑制劑預防性應用專家共識寫作組。質子泵抑制劑預防性應用專家共識。2008。12。
［5］質子泵抑制劑預防性應用專家共識寫作組。質子泵抑制劑預防性應用專家共識。2008。12。
［6］周陳西，劉孟娟。奧美拉唑的合理應用［J］。中國藥房，2011，22（8）：762-763。
本文首發：醫學界臨床藥學頻道
本文作者：師春煥
本文稽核：王樹平 主任藥師
掃碼下載
醫生站App
5w+藥品任你
免費查詢