為加強透析前期和初始透析慢性腎臟病（CKD）患者的管理，《中國圍透析期慢性腎臟病管理規範》專家組編寫了本規範。本文就前期和初始透析的時機與指徵進行重點歸納，以期幫助醫師對CKD患者進行管理。
定義與特點
圍透析期CKD的定義：患者估算腎小球濾過率（eGFR）＜15 ml/min/1。73㎡起，一直到初始透析3個月這一時間段，包括透析前期和初始透析兩個階段，時間約1-2年。
圍透析期CKD有以下4個特點：
①存在“三高一低”，即併發症發生率高、病死率高、治療費用高和eGFR 快速降低；
②隨著人口老齡化，透析人群平均年齡也隨之增長，老年 ESRD 患者越來越多；
③病因構成發生改變，過去我國 ESRD 主要病因依次為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等，隨著老齡化以及飲食結構的改變，糖尿病腎病在 ESRD 病因中的比例逐漸增加；
④計劃透析比例低。
由於圍透析期 CKD 患者存在以上特殊性，因此，需要加強個體化管理。
透析前CKD管理
1
CKD進展評估
評估指標
：
尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐和胱抑素C等。
評估頻率
：
對所有透析前CKD 5期患者，建議至少每兩個月評估一次。
2
血壓評估
血壓評估中，家測血壓和動態血壓檢測是診室血壓的補充。
推薦：
每次門診時，測量患者血壓；家測血壓每天2次，取平均值。
3
容量負荷及心功能評估
評估指標：
①臨床評估：美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、血壓、水腫程度、肺部溼囉音、頸靜脈怒張及體重變化。
②生物標 志 物 ：腦 利 尿 鈉 肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT⁃proBNP）和心肌肌鈣蛋白（cTn）。
③影像學：X 線胸片、超聲心動圖和生物電阻抗分析
評估頻率：
①患者初診時建議評估容量，無容量過負荷者建議每月評估一次；
②患者有心力衰竭史，入院時建議檢測 cTn，用於急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預後評估
③患者有心力衰竭且病情不穩定、需要調整藥物劑量者，建議每兩週測定一次BNP或NT⁃proBNP；病情穩定後改為1-2個月測定一次。
4
電解質紊亂和酸鹼失衡評估
評估指標：
血鉀、鈉、氯、HCO3-水平。高鉀血癥是圍透析期 CKD 最常見電解質紊亂，可危及生命，尤其要重視其評估。
評估頻率：
①無論患者是否使用腎素⁃血管緊張素⁃醛固酮系統抑制劑（RAASI），首次就診以及後續每次就診時建議檢測血電解質水平。
②如發現血鉀偏高，或逐漸升高時，評估所有可能導致高鉀血癥的因素，排除假性高鉀血癥，及時處理並定期隨訪。
③建議糖尿病腎臟病（DKD）患者每月至少檢測一次血鉀，使用 RAASI 患者則需增加檢測次數。
④懷疑高鉀血癥時，需做心電圖檢查。心電圖診斷高鉀血癥並不靈敏，但其出現變化需啟動治療
5
貧血評估
評估指標：
血細胞計數、血紅蛋白（Hb）水平和網織紅細胞計數。為明確貧血原因，建議檢測血清葉酸、維生素B12及行大便隱血試驗，必要時做骨髓穿刺檢查，以排除營養不良、消化道出血和血液系統疾病所致貧血。
建議檢測患者鐵代謝指標，包括血清鐵、鐵蛋白（SF）、總鐵結合力（TIBC）和轉鐵蛋白飽和度（TSAT）
評估頻率：
建議透析前 CKD 5 期患者每月檢測一次Hb，每兩個月檢測一次鐵代謝指標。結合臨床需要可調整評估頻率。
6
血糖評估
評估指標：
血糖水平，即空腹血糖、餐後2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）和 糖化白蛋白（GA）。有條件情況下可採用動態血糖監測。
評估頻率：
①血糖：對於透析前期血糖不穩定患者，建議每天監測三餐前空腹血糖、三餐後2h和睡前血糖；血糖穩定患者，每週監測空腹血糖1-2次，至少每月監測1天7次血糖；
②HbA1c：建議DKD患者每月檢測一次HbA1c，非DKD患者每3個月檢測一次；
③GA：DKD患者每3個月檢測一次GA；非DKD患者每年至少檢測一次。
7
CKD-MBD評估
評估指標：
①生化指標：血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）、鹼性磷酸酶（ALP）、血清25⁃羥維生素D3水平
評估頻率：
見下表（表1）
此外，營養狀況評估建議每2個月評估一次。
透析模式與時機
1
指標與時機
對於選擇透析治療的患者，啟動透析時機主要基於尿毒症症狀和體徵，包括難以糾正的電解質酸鹼代謝紊亂或容量負荷過重、心力衰竭、代謝性腦病、蛋白質能量消耗等，而不僅僅根據血清肌酐水平作出決定。
出現以下一種或多種尿毒症臨床表現是開始急診透析治療的指徵：
①症狀或體徵：尿毒症引起的神經系統症狀和體徵、心包炎、厭食、難治性酸鹼失衡或電解質紊亂，不明原因體重減輕，難治性瘙癢及出血等；
②藥物無法控制的容量負荷過重或高血壓。
③干預無效的進行性營養不良。
2
透析模式的選擇
透析模式的選擇：大多數 ESRD 患者既適宜血液透析也適宜腹膜透析。
①血液透析禁忌證：無法建立血管通路或心血管功能不穩定。
②腹膜透析禁忌證：各種病因導致的腹膜腔閉塞、腹膜功能喪失等。無尿並不是腹膜透析禁忌證。
初始透析期管理
1
初始血液透析管理
透析前需對感染及出凝血功能評估，並對患者進行有計劃的啟動透析。
①模式選擇
常規血液透析：
如殘餘腎功能 eGFR≥5ml/min/1。73㎡，每日尿量＞600 ml，一般狀況好，可每週透析2-3次，每次透析4h；但每月需監測殘餘腎功能，隨著腎功能下降，逐漸增加透析劑量。eGFR＜5ml/min/1。73㎡的患者，血液透析每週3次，每次4 h。
每日短時血液透析：
每週6次，每次2。0-2。5h。
長時間血液透析：
每週3次，每次6-8h。
增加透析治療頻率或延長透析時間適用於透析間期體重增長過多（＞5%體重）、血壓控制差、幹體重難以達標或存在嚴重代謝性疾病（如高磷血癥、代謝性酸中毒和/或高鉀血癥）的患者。
②初始透析處方
透析時間：
建議首次透析時間不超過 2。5 h，以後逐漸延長透析時間，直至達到常規設定的透析時間。
血流速度：
首次血液透析血流速度宜適當減慢，可設定為150-200ml/min。以後根據患者狀況逐漸調快血流速度，數值通常是患者體重（kg）的4倍。
透析器膜面積：
首次透析可選擇小面積（1。3-1。5㎡）透析器，以減少失衡綜合徵的發生。進入維持透析期後，為保證透析充分性，推薦儘可能使用較大面積的透析器。
透析液流速：
通常設定為 500 ml/min，如首次透析中發生嚴重失衡表現，可調低透析液流速。
透析液成分：
參照透析室常規應用，可依據患者透析前容量負荷、血壓控制情況以及血鈉、鉀、鈣水平，個體化調整透析液中相關離子濃度。
透析液溫度：
常設定為 36。5℃，可根據患者實際情況個體化調整。
確定超濾量和超濾率：
根據患者容量狀態及心肺功能、尿量、血壓等情況設定透析超濾量和超濾率。在1-3個月內逐步使透後體重達到“幹體重”。
透析頻率：
誘導透析期內為避免失衡綜合徵，建議適當調高每週透析頻率。
抗凝劑選擇：
對於臨床上沒有出血性疾病風險，無顯著脂代謝和骨代謝異常，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板計數、PT及APTT正常或輕度延長的患者，建議選擇普通肝素作為抗凝劑。
對於臨床上沒有出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，血小板數量基本正常，但有較嚴重脂肪代謝和骨代謝異常，APTT和PT 延長具有潛在出血風險的患者，建議選擇低分子肝素作為抗凝劑。
對於臨床存在明確的出血性疾病或明顯出血傾向，或血漿 APTT 和 PT 明顯延長的患者，推薦選擇枸櫞酸鈉作為抗凝劑，或者採用無抗凝劑透析。
對於以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管疾病發生風險較大，而血小板數量正常或升高、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎治療。
③充分性評估：
廣義透析充分性是指患者透過透析治療達到並維持良好的臨床狀態。狹義透析充分性是指透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數（Kt/V）和尿素下降率（URR）。因此分為臨床評估和血液透析充分性指標評估。
④處方調整
調整透析模式增加體內鈉的排除：
對於控制食鹽攝入難以達標、透析前血清鈉濃度較高、透析後口渴明顯的患者，採用序貫透析。
對於透過上述方法仍不能有效控制透析間期體重增長，或者合併心功能不全或腎素⁃血管緊張素⁃醛固酮系統/交感神經反應性不足、透析過程中發生低血壓不能有效控制幹體重的患者，可採用延長透析時間、增加透析次數或/和低溫透析（透析液溫度34。0-35。5℃）、可調鈉析、使用超濾曲線等方式解決；必要時也可採用緩慢持續超濾治療；儘可能清除患者體內多餘的鈉和水，達到幹體重。
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腹膜透析
在開始腹膜透析前，需要對腹膜透析患者進行評估，瞭解腹部情況，特別是腹部手術史、疝、消化系統疾病史。
腹膜透析分為持續非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD）。
①透析液的選擇
建議使用中性pH值、葡萄糖降解產物（GDP）低的腹膜透析液作為保護殘餘腎功能和腹膜功能的可能措施。對於腹膜超濾不足、難以維持正常容量的腹膜透析患者，每日使用一次艾考糊精腹透液長時間留腹。
②處方定製
臨床狀態：
全面評估患者特徵並結合意願和生活方式確定透析模式（CAPD 或 APD），根據患者容量狀態決定透析液葡萄糖濃度。根據患者的殘餘腎功能情況制定初始透析劑量，建議從 1。5%葡萄糖腹膜透析液開始透析，以後根據殘餘腎功能情況逐步增量透析。但在透析初始處方制定後，需密切觀察患者腹膜透析超濾量與容量狀態的變化。如果容量超負荷不能透過其他方法糾正，可適當提高腹膜透析液葡萄糖濃度。
體表面積與殘餘腎功能：
體表面積：
一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量。
殘餘腎功能：
殘餘腎功能好的患者可考慮從較低透析劑量開始，或者適當縮短透析液留腹時間。在隨訪中必須加強殘餘腎功能的監測，及時調整透析處方。
參考文獻：
1。梅長林，中國圍透析期慢性腎臟病管理規範專家組。中國圍透析期慢性腎臟病管理規範【J】，中華腎臟病雜誌，第37卷第8期。2021年8月30日。