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急性胰腺炎（AP）是一種胰腺相關的炎症性疾病，可出現多種區域性或系統併發症，如急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等。AP併發血栓性疾病可造成腸缺血、腸壞死、門靜脈高壓、肺栓塞、血栓形成後綜合徵等致死性併發症，嚴重影響患者預後，因此早期判斷和預防非常重要。本研究透過對AP併發血栓性疾病的臨床資料分析，探討AP併發血栓性疾病發生的危險因素，旨在對該病的診療和預防提供臨床參考。
資料與方法
一、一般資料和分組
回顧性分析2015年1月至2020年9月間寧夏醫科大學總醫院及心腦血管分院收治的5 731例AP患者的臨床資料。
納入標準：
（1）符合2012年亞特蘭大AP診斷標準；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。
排除標準：
（1）已知凝血障礙、服用能改變凝血功能的藥物；（2）合併有肝硬化或其他系統性腫瘤；（3）妊娠期、產褥期患者；（4）大手術或嚴重創傷後。
根據納入和排除標準，最終納入5223例。按照有無併發血栓將患者分為併發血栓組和未併發血栓組，在未併發血栓組中以簡單隨機抽樣法抽取68例進行統計分析。
二、觀察指標
1．一般特徵：
性別，年齡，吸菸、飲酒史，肥胖程度（體重指數18。5～23。9kg/m2為正常，24。0～27。9kg/m2為超重，≥28。0kg/m2為肥胖），既往史（糖尿病、高血壓病、冠心病、胰腺炎），發病日期，病因（膽源性、酒精性、高脂血症性、其他），AP嚴重程度（根據亞特蘭大標準進行分類），BISAP評分。
2．實驗室檢測指標：
凝血酶原時間（prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），D-二聚體定量（D-dimer，D-D），纖維蛋白原定量（fibrinogen，FIB），白細胞（white blood cell，WBC）計數，血小板（platelet，PLT）計數，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），血糖水平。
3．合併症：
是否合併低白蛋白血癥（血清白蛋白
4．血栓：
血栓包括靜脈血栓和動脈血栓。其中靜脈血栓包括內臟靜脈（脾靜脈、門靜脈及腸繫膜上靜脈）血栓形成（splanchnic vein thrombosis，SPVT）、肢體深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。
入院首日常規完善全腹或上腹部增強CT，5～7 d後複查。對重症AP患者，每1～2周行CT檢查；當患者出現D-D升高（＞0。55 mg/L）並出現雙下肢腫脹、呼吸功能衰竭等情況則立即完善雙下肢靜脈彩超、CT肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography， CTPA）等檢查明確診斷。記錄血栓部位、併發症的臨床表現及是否行抗凝治療。
結果
一、一般資料和臨床特徵
46例（0。88%）患者併發血栓性疾病，發生於AP發病後的8。50（2。00～15。00）d；其中男性29例（63。0%），女性17例（37。0%）；平均年齡66（52～74）歲；病因為膽道疾病30例（65。2%），高脂血症性8例（17。4%），酒精性2例（4。4%），其他6例（13。0%）；SAP 23例（50。0%），MSAP 8例（17。4%），MAP 15例（32。6%）。
46例併發血栓性疾病的患者中19例（41。3%）發生下肢DVT，表現為患肢突然腫脹、疼痛，患肢呈凹陷性水腫，少數患者在患肢髂窩處、小腿後側有壓痛；13例（28。3%）發生PTE，表現為胸悶、氣短等急性呼吸衰竭等症狀，血氧飽和度降低；12例（26。1%）為SPVT，未觀察到有特異性的症狀及體徵；1例（2。2%）發生門靜脈合併下肢靜脈血栓，僅以下肢腫脹為突出表現；1例（2。2%）發生下肢靜脈合併肺栓塞，出現下肢腫脹伴呼吸衰竭。46例患者中37例（80。4%）在發現血栓後進行抗凝治療（低分子肝素，每次100 U/kg，每12 h 1次，皮下注射），住院期間未發現出血情況。
二、AP併發血栓性疾病的相關因素
單因素分析結果顯示，併發血栓組患者的年齡高於未併發血栓組，APTT值延長，D-D值升高，WBC降低，SAP患者明顯增多，BISAP評分≥3分的患者明顯增多，差異均有統計學意義（P值均＜0。05）；兩組在性別、吸菸史、飲酒史、肥胖程度、糖尿病史、高血壓病史、冠心病史、AP病史、PT、FIB、PLT、LDH、隨機血糖、有無低白蛋白血癥、有無高三醯甘油血癥、有無高膽固醇血癥等方面的差異均無統計學意義（表1）。
對上述有統計學意義的6個指標進行多因素logistic迴歸分析，結果顯示年齡（OR=1。029，95%CI：1。000～1。059，P=0。049）以及AP嚴重程度（OR=3。017，95%CI：1。799～5。061，P＜0。001）為AP併發血栓性疾病的獨立危險因素（表2）。
AP嚴重程度、年齡預測AP併發血栓性疾病的ROC曲線見圖1，AP嚴重程度的AUC為0。714（P＜0。001），靈敏度為67。4%，特異度為70。6%；年齡的AUC為0。625（P=0。024），靈敏度為47。8%，特異度為77。9%。
討論
AP患者尤其是SAP患者臥床時間長，活動受限，靜脈迴流壓力降低，加之血液呈高凝狀態、全身炎症反應導致的血管內皮損傷等因素，導致靜脈極易形成血栓。靜脈血栓形成最常見的部位為左下肢髂外靜脈、股靜脈、膕靜脈等，其次為脾靜脈等。本研究回顧性分析寧夏醫科大學總醫院及心腦血管分院近6年併發血栓性疾病的AP患者的臨床特徵，探討引起AP併發血栓性疾病的相關因素。
本研究結果顯示，
AP嚴重程度是AP併發血栓性疾病的獨立危險因素，SAP患者血栓性疾病發生率高
，故對此類患者應注意早期預防血栓的形成。這與國內外文獻報道的結果一致。此外，以往的研究也發現，Balthazar CT評分越高，AP併發血栓性疾病的風險越高，而Balthazar CT評分越高代表胰腺嚴重程度越重。筆者考慮其機制可能是：（1）血管內微血栓形成在SAP進展期出現，進而加重血管內皮損傷，啟用凝血途徑；（2）急性壞死性胰腺炎可導致全身大血管及微血管的炎症反應，微迴圈的改變可啟用白細胞加重內皮損傷，導致毛細血管通透性增加，進一步加重血液高凝狀態；（3）由於血液濃縮、纖維蛋白原和D-二聚體水平升高，血小板高度黏附和聚集，同時凝血級聯的紊亂可能導致進一步的高凝狀態和纖溶酶的啟用。
本研究結果還顯示，年齡也是AP併發血栓性疾病的獨立危險因素，需要警惕高齡AP患者發生血栓的可能。一項動物模型研究描述了AP與年齡的相關關係，發現老年AP小鼠比年輕AP小鼠的肺和腎血栓形成率顯著升高；既往的研究發現併發血栓的老年AP患者較年輕患者多。筆者考慮發生血栓性疾病與老齡患者活動減少、心肺功能降低、血液流動緩慢、血管條件較年輕人更差有關。
有研究報道，對AP併發SPVT的患者進行抗凝治療是有效的，且抗凝治療不會增加出血風險。本研究也顯示，80。4%的患者在發現血栓後進行抗凝治療，住院期間未發生出血情況，但由於大部分患者院外未行規律治療及複查，因此尚不能很好地評估抗凝治療對血栓的干預情況，後期需要加強隨訪及患者預後的追蹤。
本研究存在一些侷限性。首先，本研究為回顧性分析，對照組採用隨機抽樣的方法抽取，不可避免地存在選擇性偏倚，雖然主要研究指標都來自同一醫院資料，儘可能嚴格地控制了資訊偏倚，但因收集時間跨度較大，不能除外不同時間段實驗室檢查和治療方法對資料的影響；其次，對於納入研究的所有病例並沒有常規篩查血栓，僅依靠臨床表現選擇性地完善相關檢查，可能會遺漏無症狀患者，後期將對符合納入標準的AP患者完善相關血栓的篩查，開展前瞻性研究進一步論證相關危險因素的影響。
本文引證
本文引證：楊穎， 王鵷臻， 李亞俊， 姚維傑， 王佐正， 楊曉軍， 黃李雅。 急性胰腺炎併發血栓性疾病的危險因素分析。 中華胰腺病雜誌。 2021，21（4）：258-263。
選自：胰腺病雜誌