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藥物可能也會互相“打架”，聯用需三思！
話題再現
請看來自於某論壇的話題貼：
昨天工作的時候遇到一張處方，診斷為“急性支氣管炎”，處方用藥為：左氧氟沙星片0。2g，每日兩次（bid）；紅黴素腸溶膠囊0。25g，每日四次（qid）；複方甲氧那明膠囊2粒，每日三次（tid）；感咳雙清膠囊2粒，tid。
當時我先發現複方甲氧那明與紅黴素和左氧氟沙星聯用的問題，與門診醫生溝通後，遂將複方甲氧那明膠囊換成“丙卡特羅片”。
再看時才發現紅黴素與左氧氟沙星聯用也存在不良相互作用。鑑於該患者是門診患者，僅3天藥量，又比較年輕，無心血管方面基礎疾病，再者擔心患者投訴等原因，因此未就該問題再與門診進行醫生溝通。
後來想想，自己作為一名專業藥師，針對這張處方的稽核工作做得還遠遠不夠。複方甲氧那明含氨茶鹼，後者與喹諾酮類及大環內酯類藥物的相互作用相信大家應該熟悉。
但以下不良反應則不一定了解：喹諾酮類與大環內酯類抗菌藥物聯用，大環內酯類抗生素單藥使用即可能導致Q-T間期延長；與喹諾酮類藥物聯用可增加Q-T間期延長和發生致命性心律失常的風險，故不推薦聯合使用。
看了以上話題分享，站友們紛紛回帖參與討論。
其中有一位站友回覆：
複方甲氧那明膠囊說明書中提到，其不能與其他鎮咳藥、抗感冒藥、抗組胺藥及鎮靜藥聯合使用。
但是臨床醫生經常將這些藥進行聯用，醫生認為複方甲氧那明中氨茶鹼的含量很少。這種情況是不是該制止？不能聯用又是為什麼？
今天我們就來聊聊複方甲氧那明在呼吸道感染後咳嗽應用中的相關問題。
案例分享
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先來看一則案例分享：
患者，男，67歲。因“反覆咳嗽和氣喘10餘年，再發加重伴嗜睡1周”入院。既往有慢性阻塞性肺病，入院前2年內未曾服用過茶鹼類藥物，肝、腎功能正常。
查體：體溫：36。8℃，呼吸：20次/min，血壓：110/70 mmHg，心率：105次/min，聞及早搏。神志清，咽部有充血。
入院診斷：
慢性阻塞性肺病急性發作合併肺部感染。
治療經過：
入院後給予口服複方甲氧那明膠囊2粒，tid；依諾沙星注射液0。2 g，一天一次（qd），靜滴。
5天后後患者出現胸悶、噁心、氣急和並嘔吐數次。立即停用依諾沙星，3天后檢測茶鹼血藥谷濃度為19。06μg/ml，提示患者在二藥聯用期間出現的症狀可能為茶鹼輕度中毒。
後患者症狀逐漸好轉，未再檢測茶鹼血藥谷濃度。複方甲氧那明膠囊一直使用至出院，患者無明顯胸悶和氣急，也無明顯咳嗽和咳痰。
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案例討論：
茶鹼中毒的主要臨床表現，早期以消化系統和神經系統症狀為主，繼之心血管系統受損。
茶鹼臨界中毒濃度為15～20μg/ml。患者在依諾沙星和複方甲氧那明膠囊聯合治療5天后出現噁心、嘔吐和氣急等症狀；在停用依諾沙星3天后檢測茶鹼血藥谷濃度仍為19。06μg/ml，考慮茶鹼中毒。
患者口服複方甲氧那明膠囊中所含氨茶鹼的劑量為50 mg/次，qid，此劑量在常規情況下不足以導致茶鹼中毒；停用依諾沙星後，繼續使用複方甲氧那明膠囊，劑量未變，茶鹼中毒症狀消失，故考慮因聯用依諾沙星導致了茶鹼血藥谷濃度的升高，進而引起茶鹼中毒。
文獻報道，氨茶鹼口服後，有80%～90%在體內被細胞色素P450代謝。依諾沙星為喹諾酮類抗菌藥，對細胞色素P450有很強的抑制作用，和氨茶鹼合用後可以明顯抑制後者的代謝，使茶鹼的血濃度升高。
因此，在使用含茶鹼類的製劑時應充分考慮藥物之間的相互作用，尤以和喹諾酮類及大環內酯類抗菌藥合用時，應定期進行茶鹼血藥谷濃度監測，以防藥物不良事件的發生。
用藥提醒
目前，臨床多采用複方甲氧那明治療感染後咳嗽，不僅可以縮短臨床症狀緩解時間，還可提高治療效果。
需要注意的是，複方甲氧那明膠囊是一種複方製劑，主要成分有鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶鹼和馬來酸氯苯那敏。以上四種藥物聯合後，共同作用，可發揮較高的鎮咳作用，快速緩解臨床症狀，在短時間內使患者病情恢復，進而提高治療總效率。
這4種藥物的作用機制是：
馬來酸氯苯那敏是H1受體拮抗劑，可對氣道產生拮抗作用，同時還可拮抗H1受體，發揮抗過敏作用，有效減輕炎症引起的咳嗽症狀。
氨茶鹼對支氣管平滑肌具有鬆弛作用，可以抑制炎症介質的釋放，從而緩解氣道高反應，提高呼吸道纖毛的運動能力，使痰液快速排出，起到抗炎的作用。
那可丁屬於異喹啉類的生物鹼，其可解除支氣管痙攣，從而改善肺牽張引起的咳嗽症狀，具有較高的鎮咳作用，全此藥物不會成癮。
鹽酸甲氧那明是β受體激動劑，可提高β受體的敏感度。
臨床使用時務必注意藥物間相互作用，與其它鎮咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥及鎮靜藥等聯合使用時需慎重，以免重複用藥，增加藥物副作用。
專家簡介
董明芬
寧波大學附屬人民醫院
腫瘤放化療中心
主任護師
國家二級心理諮詢師
參與浙江省第一批癌痛規範化治療示範病房建立
鄞州人民醫院醫共體明樓分院安寧療護病房護理專家
擔任護士長15年
發表論文20餘篇
參與廳局級課題三項
參編《疼痛護理學》
浙江省抗癌協會腫瘤營養與支援治療護理專委會委員
浙江省抗癌協會癌痛專業委員會癌痛護理學組組員
丁香園專欄作者
醫學界專欄作者
參考資料：
1。中華醫學會呼吸學會分會哮喘組。咳嗽的診斷與治療指南（2015）。中華結核和呼吸雜誌，2016，39（5）：323-328。
2。張玉斗，袁霞。複方甲氧那明膠囊治療呼吸道感染後咳嗽的效果Meta分析。中國當代醫藥，2020，27（16）。
3。中華醫學會呼吸病學分會感染學組。合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識。中華結核和呼吸雜誌，2009，32（9）。
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本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：A-Dong
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