最近接診一個比較少見的肺癌患者，其實他的病理型別並不罕見，但病理結果確實讓大家沒想到。
林某，男，67歲，2021年07月體檢在當地查胸部CT發現右上肺佔位伴阻塞性改變，右中肺斜裂旁磨玻璃結節，感染？MIA？在胸外科行胸腔鏡下右肺上葉切除術+右肺中葉外側段切除術+淋巴結清掃術。
術後病理：（右上肺葉切除標本）送檢示低分化癌伴大片壞死，腫塊大小10cm*8cm*7cm，支氣管切緣（-），根據免疫組化結果，考慮為低分化鱗癌。（右中肺外側段切除標本）送檢示非小細胞癌，病灶大小0。8*0。7*0。5cm，肺切緣（-），根據免疫組化結果，考慮為腺癌。送檢淋巴結（第2、4、7、8、9、10、11、12、13、14組）均未見癌組織轉移。從病理可以看出，這個病人右上肺是低分化鱗癌，而右中肺是腺癌。
不同的兩個肺葉的病灶，同時進行手術，病理結果出來卻是兩種不同病理型別的腫瘤，這種情況在臨床上確實是不多見的，這種稱為多原發肺癌。兩種腫瘤能夠一起手術切除，應該說算是比較幸運的。多原發肺癌是指同一患者的肺內同時或先後發生兩個或兩個以上原發性肺癌。以診斷時間間隔6個月為界，分為同時性多原發肺癌和異時性多原發肺癌。間隔時間在6個月內確診的屬於同時性多原發肺癌。先後確診時間間隔超6個月的為異時性多原發肺癌。中國大約有3%的肺癌患者，會出現多原發的情況，病理型別可能相同，也可能不同。
實際上，臨床上還會遇到同時或先後出現兩種、三種發生在不同臟器的原發癌的病人。多原發癌的發生與遺傳基因有很大的關係，具有腫瘤家族史的腫瘤患者發生雙原發癌或多原發癌的機率升高近10倍。其他原因包括自身存在免疫缺陷，又長期處在致癌的環境中，由於機體缺乏對多種癌症的免疫力故容易患癌症。
術後治療方式該如何選擇？
診斷清楚了，病人也常規做了基因檢測，沒有敏感基因突變。實際上這個病人術後治療方案的選擇是很有講究的。從病灶大小及淋巴結轉移情況來看，右上肺鱗癌的分期是IIIA期，而右中肺腺癌分期卻是IA1期。治療上應該把二者按獨立個體來看，IIIA期術後病人必須要輔助化療，沒有淋巴結轉移，不需要術後輔助放療。而IA1期術後則不需要任何治療，定期隨訪就行。肺鱗癌常用的化療藥物包括紫杉類、多西他賽、吉西他濱或長春瑞濱聯合鉑類。肺腺癌一般選擇培美曲塞聯合鉑類。
所以，該病人絕對不可以選擇培美曲塞聯合鉑類化療。
至於化療要不要聯合免疫治療，Ⅲ期臨床IMpower010研究中顯示阿替利珠單抗在所有II-IIIA期NSCLC人群中，在手術和化療後作為輔助治療的無病生存期（DFS）均顯示出統計學上的顯著改善，明顯優於最佳支援治療組。但目前指南沒有推薦完全切除的術後病人使用免疫治療，術後輔助免疫治療仍需要大樣本研究進一步證實其獲益情況。