2021年6月，腎臟病和血液淨化專家組更新了我國腎性貧血診治臨床實踐指南。提出了規範化應用紅細胞生成刺激劑（ESAs）和低氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑（HIF-PHI）以及特殊人群如何診治腎性貧血。本文將總結以上資訊，供醫務人員參考。
一
腎性貧血診斷與監測
腎性貧血診斷是複雜的臨床問題，只有系統規範地檢查和評估，才能進行正確診斷。多項國際臨床實踐指南均推薦，對於CKD患者應進行系統的貧血評估。專家推薦意見如下：
➤腎性貧血患者，應系統檢查，明確非腎性貧血的病因（1D）。
➤透過系統檢查除外合併的貧血疾病後，才能確診腎性貧血（1D）。
➤腎性貧血患者應進一步診斷加重貧血的危險因素（1D）
此外，居住在海平面地區的成年人中，男性＜130g/L，非妊娠女性Hb
專家十分重視對腎性貧血患者的檢測，並提出了以下建議：
➤3期以上CKD患者應常規進行貧血篩查（1D）。
➤合併貧血和貧血初始治療階段的CKD患者，至少每月檢測1次血常規、網織紅細胞計數以及SF和TSAT（1C）。
➤貧血維持治療階段或Hb較為穩定的CKD患者，至少每3個月檢測1次血常規以及SF和TSAT（1C）。
➤針對CKD貧血患者進行CHr、sTfR/log Ferritin比值及血清/血漿CRP檢驗，有助於準確評估鐵狀態（2D）。
➤可疑存在非腎性貧血或ESAs治療低反應的患者，應檢驗血清葉酸、維生素B12，必要時進行骨髓象檢查（1D）。
二
總體原則、靶目標及管理
01
總體治療原則
（1）腎性貧血治療目的是避免患者輸血，減少心血管事件發生，改善認知功能和提高生活質量。
（2）腎性貧血治療涉及ESAs、鐵、營養狀態以及透析充分性等多方面，其中應用ESAs補充紅細胞生成素（EPO），或者透過HIF‐PHI調控內源性EPO為腎性貧血治療的關鍵。
（3）治療腎性貧血應首先糾正加重貧血的可逆因素。
（4）治療前及治療期間應評估鐵狀態，對於存在絕對鐵缺乏的患者應補充鐵劑治療。
（5）ESAs/HIF‐PHI治療過程中，應依據Hb變化幅度調整劑量，避免Hb波動幅度過大。
（6）出現治療低反應時，應再次評估是否存在感染、繼發性甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、藥物及透析不充分等加重貧血的危險因素，以及是否合併其他導致貧血的疾病，並給予相應治療。
02
治療靶目標
➤腎性貧血治療的Hb靶目標為：Hb≥110g/L，但不超過130g/L（1A）。
➤腎性貧血患者，應依據患者年齡、透析方式、生理需求及併發症情況個體化調整Hb靶目標（2D）。
➤存在腦卒中、冠心病、腫瘤等病史患者，應根據原發病情況調整ESAs/HIF‐PHI治療的Hb靶目標（2，未分級）。
➤腎性貧血治療的鐵代謝指標的靶目標為：SF>100μg/L且TSAT>20%，或者CHr>29pg/紅細胞和（或）sTfR/log Ferritin比值≤2（1B）。
➤腎性貧血患者，應維持SF：200-500μg/L，TSAT：20%-50%（2B）。
腎性貧血治療期間，應密切監測ESAs/HIF‐PHI及鐵劑的不良反應，並給予及時治療（1，未分級）。
03
管理
（1）腎性貧血患者治療前應評估患者的貧血程度、生理需求、鐵代謝狀態、營養狀態、炎症狀態、透析治療充分性以及感染、心腦血管、腫瘤等併發症和（或）合併疾病的狀態。
（2）依據上述評估結果確定合適的Hb靶目標。
（3）ESAs/HIF‐PHI及靜脈鐵劑治療前應權衡獲益與風險。
（4）依據上述評估結果確定合適的ESAs/HIF‐PHI治療劑量及給藥方式；並定期檢測Hb，依據Hb水平調整ESAs/HIF‐PHI治療劑量。
（5）依據上述評估結果確定合適的鐵劑治療劑量及給藥方式；並定期評估鐵代謝狀態，調整鐵劑治療劑量。
（6）腎性貧血治療期間，應密切監測高血壓、血栓栓塞性疾病、過敏、感染、腫瘤及心腦血管等併發症發生與變化，關注ESAs/HIF‐PHI及鐵劑的不良反應，並給予及時治療。
三
腎性貧血的治療
01
ESAs治療
➤ESAs可有效治療腎性貧血（1A），但治療前應儘可能糾正鐵缺乏或炎症狀態等加重腎性貧血的危險因素（1D）。
➤ESAs治療前應權衡減少輸血及貧血相關症狀帶來的獲益與ESAs治療可能引起的腦卒中、高血壓、腫瘤等風險（1B），既往存在腦卒中、惡性腫瘤病史或活動性腫瘤患者應仔細評估腫瘤進展、腦卒中再發風險，謹慎使用ESAs（2C）。
➤糾正絕對鐵缺乏後Hb
➤根據CKD患者Hb水平和臨床情況選擇ESAs種類，並決定ESAs初始治療劑量（1D）。具體劑量：rHuEPO：每週50-150U/kg，分1-3次給藥。達依泊汀α：0。45μg/kg，每1-2周給藥1次。CERA：0。6μg/kg，每2-4周給藥1次。
➤ESAs初始治療Hb速度控制在每月10-20g/L；若每月Hb增長速度>20g/L，應減少ESAs劑量的25%-50%。若每月Hb增長速度
➤ESAs治療期間，Hb達到115g/L時，應將ESAs劑量減少25%；Hb升高且接近130g/L時，應暫停ESAs治療，並監測Hb變化，Hb開始下降時應將ESAs劑量降低約25%後重新給藥；Hb達到目標值時，推薦減少ESAs劑量而不是停用ESAs，除非出現明顯的嚴重不良反應（1D）。
➤非透析CKD和腹膜透析患者選擇ESAs皮下注射給藥，特殊情況下也可採用靜脈注射給藥；規律血液透析治療患者選擇ESAs靜脈或皮下注射給藥（2B）。
➤疑似或診斷抗EPO抗體誘導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）患者停止ESAs治療（1A）。
➤高劑量ESAs增加心血管事件、死亡及腫瘤復發的風險，Hb≥90g/L的合併心力衰竭CKD患者不建議使用ESAs治療（2B）；既往存在惡性腫瘤病史或有活動性腫瘤的CKD患者，Hb靶目標
02
鐵劑治療
➤存在絕對鐵缺乏患者，無論是否接受ESAs治療，應給予鐵劑治療（1B）。
➤存在功能性鐵缺乏患者，應權衡治療獲益與風險後決定是否給予鐵劑治療（2B）。
➤開始鐵劑治療之前，應首先評價Hb水平和鐵代謝狀態，尋找並處理鐵缺乏潛在原因。對鐵劑治療的途徑、劑量和療程的選擇，應權衡治療獲益與風險後決定（未分級）
➤透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先選擇口服途徑補鐵治療1-3個月，如不耐受或無效，可轉為靜脈鐵劑治療（1B）；血液透析患者常規選擇靜脈鐵劑治療，建議青壯年血液透析貧血患者可選擇高劑量低頻次靜脈鐵劑治療（2B）。
➤老年血液透析患者儘量避免高劑量靜脈鐵劑衝擊治療（2C）。
➤鐵劑治療後Hb無進一步升高或減少ESAs劑量的需求，且排除活動性感染及腫瘤等因素影響，滿足以下任何一項鐵超載標準應停止鐵劑治療：SF>800μg/L和TSAT>50%（2C）；低色素紅細胞百分比（HRC%）33pg/紅細胞或sTfR
➤任何靜脈鐵劑都可能出現危及生命的超敏反應。在首次靜脈鐵劑治療時，輸注的前60min應對患者進行生命體徵監護，同時需配備必要的急救藥品（1C）。
➤存在全身活動性感染的CKD貧血患者，應避免靜脈鐵劑治療（2C）。
此外，靜脈鐵劑治療的不良反應與處理流程如下圖所示（圖1）。
03
HIF-PHI治療
➤HIF‐PHI有效治療腎性貧血，包括非透析與透析CKD患者（1A）；口服治療可增加非透析CKD患者和腹膜透析患者治療便利性（2，未分級）。
➤患者Hb
➤HIF‐PHI治療腎性貧血應監測鐵代謝狀態，需要時聯合鐵劑治療；服鐵劑治療在多數患者達到和靜脈鐵劑同樣的效果（2B）。
➤HIF‐PHI治療的Hb靶目標參考ESAs，維持Hb≥110g/L，但不超過130g/L（2，未分級）。
➤HIF‐PHI起始劑量按照患者體重，並結合患者既往使用ESAs劑量以及基礎Hb水平、鐵代謝等多種因素確定（2C）。
➤HIF‐PHI治療期間應定期監測Hb，根據Hb水平調整劑量，維持Hb穩定在靶目標範圍內（1B）。
四
治療低反應原因及對策
➤基於體重計算的合適劑量ESAs治療1個月後，Hb較基線值未增加定義為ESAs初始治療低反應性；為維持Hb穩定需要2次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩定劑量的50%定義為獲得性ESAs低反應（2D）。
➤對於腎性貧血治療低反應的患者，應評估是否存在加重腎性貧血的危險因素及是否合併其他導致貧血的疾病，並針對病因治療（1，未分級）。
➤ESAs低反應的患者應避免ESAs使用劑量超過起始劑量或穩定劑量的2倍（2D）。
➤對於糾正腎性貧血治療低反應病因後仍存在ESAs低反應的患者，應權衡高劑量ESAs或輸血治療的獲益和風險，個體化選擇治療（2，未分級）。
五
特殊人群治療
01
老年人
➤老年腎性貧血的診斷標準參照成人標準，男性Hb
➤老年腎性貧血治療時機：Hb
➤老年腎性貧血治療的靶目標參照成人標準：Hb110-130g/L，但需個體化調整（1D）。
➤鐵劑與ESAs治療時機、途徑、靶目標參照成人標準（2，未分級）。
➤老年發生ESAs低反應率高。Hb
02
糖尿病患者
➤糖尿病腎病患者在CKD 2期開始篩查Hb，評估鐵、葉酸、維生素B12等營養狀態以及SF、轉鐵蛋白等鐵代謝等指標（2B）。
➤糖尿病腎病患者合併貧血或鐵代謝異常應立即啟動治療（2B）。
➤糖尿病腎病患者貧血要注意是否與血糖控制不良等糖尿病治療相關（2C）。
➤糖尿病腎病患者貧血治療Hb靶目標，ESAs/HIF‐PHI和鐵劑治療方案，可參照非糖尿病腎病患者的貧血治療方案（1D）。
參考文獻
1。 中國醫師協會腎臟內科醫師分會腎性貧血指南工作組。 中國腎性貧血診治臨床實踐指南［J］。 中華醫學雜誌， 2021， 101（20）：1463-1502。