本期病例分享來自6月14日發表於JAMA Internal Medicine “臨床電生理挑戰”版塊的案例——“Paroxysmal Atrioventricular Block”。
一名80歲左右患者因間歇性意識模糊、跌倒入院。患者既往中度主動脈狹窄病史，因腎細胞癌行根治性腎切除手術史，術後行放療、化療。體格檢查示：神清，定向力正常，無急性面容，心率89次/分，血壓127/58 mmHg。在心電遙測與12導聯心電圖可記錄到頻繁心室停搏（心電圖；圖A）。
提問：
圖中房室阻滯為哪種型別？阻滯部位位於傳導系統哪個水平？
圖A 心電圖可見6個P波下傳心室，隨後為一段房室阻滯。房室阻滯始於一個房性早搏（黑色箭頭），且於另一個房性早搏處出現一過性改善（星號）
心電圖解讀
本例心電圖起始部分（圖A），心房節律為遊走性心房起搏點，注意多變的P波形態。房室傳導比例為1：1。一個房性早搏（黑箭頭所示T波中的高頻畸形成分）重整了竇性心律，導致兩個P波間距延長。這個延遲後，隨後的4個P波未下傳心室（完全房室阻滯）。該心動過緩或長間歇依賴的房室阻滯強烈提示希浦系統病變。
圖B 體表記錄(導聯I、II和V1)顯示與圖A類似的序列，竇性搏動隨後是房性早搏，兩者都傳導至心室。心房早搏後出現代償間歇。下一次竇性搏動無法傳導到心室。位於右心房和希氏束電極的腔內電圖顯示，第一次和第二次搏動期間，從心房(A)透過希氏束-浦肯野系統(H)傳導至心室(V)。H-H間期在第二跳到第三跳時出現延長，導致希氏束-浦肯野系統內發生4相阻滯 (A和H，但沒有V)。毫秒用ms表示。
臨床診療過程
放置臨時起搏電極後，患者被收入心臟重症監護病房。經胸超聲心動圖顯示雙心室收縮功能保留與中度主動脈瓣狹窄。行電生理檢查，右心房及希氏束腔內電圖 （圖B）證實了傳導系統內的阻滯水平。最初的竇性搏動和房性早搏都透過希氏束-浦肯野系統傳導，產生QRS波群。然而，房性早搏重整了竇房結，導致H-H間期延長。這個長間歇的結果是激動無法透過希氏束-浦肯野系統。確診為陣發房室阻滯後，患者植入永久性起搏器，隨後症狀消失。
討論
房室阻滯在生理上發生於快速心房率（3相或心動過速依賴）。相反，陣發性房室阻滯發生在長間歇之後，通常是由早搏引起的。從傳導障礙的機制而言，陣發房室阻滯又稱為4相阻滯。正常希氏束-浦肯野纖維保持超極化靜息膜電位（動作電位4期），直到被來自心房的下一波去極化啟用。相反，病變的希氏束-浦肯野細胞在4相滲漏過多電流，導致靜息膜電位部分去極化。正常心率下，病變的希氏束-浦肯野組織仍然保持可興奮狀態。然而，若心房搏動間隔時間過長，傳導組織去極化，直到其電壓敏感性鈉通道變為電失活態，從而導致傳導阻滯。傳導阻滯通常持續存在直到一個時機恰好的早搏重整靜息膜電位。如果正常靜息膜電位沒有及時恢復，將引起暈厥，最終導致心臟性猝死。
考慮到陣發性房室阻滯危及生命的特點，鑑別陣發性房室阻滯與更常見的迷走性房室阻滯至關重要。迷走性房室阻滯也發生在較慢的心房頻率，但預後良好。由於過高的迷走神經（或副交感神經）張力，房室阻滯和竇性頻率減慢同時發生。通常，隨著P-P間期的延長，在房室阻滯發生前，PR間期延長。相反，陣發房室阻滯是由早搏導致的隨後停搏。該患者的心電圖中，觸發房室阻滯的房性早搏、房室阻滯期間相對固定的P-P間期以及房室阻滯前後正常的竇性頻率可予以排除。因此，仔細解讀心電圖是做出正確診斷的關鍵。
診斷陣發房室阻滯，需要在臨床事件期間進行心電圖記錄。靜息心電圖可能表現正常，無明顯異常的PR間期與窄QRS波群（如本例），未發現希氏束-浦肯野系統的潛在病變。儘管該患者的診斷明確，但電生理檢查可能出現假陰性。為明確診斷，長期的動態心電圖監測通常是必要的。
要點
1。 陣發房室阻滯表現為房性早搏或室性早搏後突然房室傳導中斷。
2。 陣發房室阻滯發生於病變的希氏束-浦肯野系統內，且與暈厥及心臟性猝死相關。需植入永久起搏器。
3。 陣發房室阻滯必須與迷走神經介導的房室阻滯鑑別，後者預後良好且表現為阻滯前竇性頻率減慢與PR間期延長，這與陣發房室阻滯的特徵不同。
參考文獻
Hyman MC， Papireddy M， Frankel DS。Paroxysmal Atrioventricular Block。 JAMA Intern Med。 2021 Jun 14。 doi： 10。1001/jamainternmed。2021。2526。Epub ahead of print。 PMID： 34125143。
欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫科大學第二醫院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科谷雲飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現，以期讓國內相關專業人員可以同步跟蹤學科進展，瞭解前沿動態資訊，獲取最新研究結論。
文章來源|迴圈線上
本文作者|李藝 劉彤 谷雲飛
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