對於無法進行手術治療的晚期小細胞肺癌患者，還有病灶完全消除的可能嗎？是很多確診廣泛期小細胞肺癌患者非常關心的事。下面這個案例是比較經典的放化免聯合治療下的成功治療案例。為我們展示了雖然小細胞治療方案有限，但巧妙搭配，依然能獲得較好臨床效果。希望能為大家帶來生存啟示
案例展示
病史基本情況
患者71歲女性。因咳嗽、喘憋1周，發現右肺佔位3天入院。糖尿病冠心病病史，ECOG-PS評分：1分。查體：淺表淋巴結未觸及腫大。左肺呼吸音清，右肺呼吸音偏低，未聞及乾溼囉音。
輔助檢查
（1）2019。9。25 血液學+功能檢查：血常規、肝腎功能、電解質、空腹血糖均大致正常
（2）腫瘤標誌物
（3）2019。9。26胸部CT強化：右下肺偏下方軟組織腫物，考慮右下肺中心型肺癌，伴右下肺阻塞性改變；右肺門及 縱隔內多發腫大淋巴結，考慮轉移。
（4）PET CT：2019。9。30PET-CT： 右肺下葉背段支氣管閉塞伴軟組織腫物（大小約5。5*3。2cm，SUV值8。6），PET顯像可見放射性濃聚，考慮為中心型肺癌， 伴遠端阻塞性改變；縱隔內氣管右後、腔靜脈周圍、主肺窗、隆突下及右肺門多髮結節及腫物， PET顯像可見放射性濃聚，考慮為淋巴結轉移； 左肺下葉支氣管旁結節， PET顯像可見放射性濃聚，不除外淋巴結轉移；第4胸椎、第1腰椎、右側髂骨及骶骨骨質密度欠均， PET顯像可見放射 性濃聚，不除外骨轉移。
（5）氣管鏡組織活檢病理診斷：（右肺下葉咬檢）小細胞癌；免疫組化：Ki67（＞90%），CK（+），TTF1（+），Syn（+），CgA（+），CD56（+）。
最終臨床診斷
（1）右肺癌 PS： 小細胞癌 CS： 廣泛期（cT3N3M1c Ⅳb期）
（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 PCI術後 心功能II級（NYHA）
（3）2型糖尿病
治療經過
綜合患者病情，經科室討論，制定
免疫+化療+放療的方案
（1）免疫聯合化療3週期，PR療效
首次治療後患者咳嗽、喘憋緩解。不良反應出現了2度貧血、2度白細胞減低。經過3次I+EP方案聯合用藥後，2019。11。12影像學複查提示腫瘤明顯縮小，療效評價為PR。
療效評價
（2） 繼續胸部放療14次，近CR狀態
患者2019年12月17日至2020年1月30日做了14次放療。產生了放射性食管炎的不良反應。2020。1。13複查提示腫瘤持續縮小，接近完全消失，療效評價PR近CR。
（3）繼續完成第4週期免疫+化療，近CR
放療結束後，於2020.2.5繼續完成了第4週期的durvalumab+EP方案治療，出現了2度貧血、3度白細胞減低。2.11療效評價是PR近CR狀態。
（4）durvalumab維持治療
4週期化免聯合治療+胸部放療完成後，患者病灶明顯控制，繼續進行durvalumab的單藥維持治療。
病例討論
1. 免疫+化療，生存時間顯著提升，成為當前廣泛期小細胞肺癌初治首選方案
2019年小細胞肺癌最重要的研究之一就是CASPIAN研究，它打破了EP（依託泊苷+鉑類）在廣泛期小細胞肺癌的幾十年的一線地位，採用durvalumab+EP化療的模式，歷史性將廣泛期小細胞肺癌的生存時間提升到13個月。提出了新的治療方案，該方案已經寫進NCCN指南，並於近期獲得FDA的批准。該案例的患者透過化免方案也快速為患者獲得了PR的臨床療效。
2. 巧妙加用放療，放免聯合，協同增敏，可選模式
該患者在3週期化免聯合後，腫瘤縮小了大半，但未有完全消失趨勢，此時繼續內科用藥，效果可能不會明顯。且考慮到患者出現明顯的骨髓抑制，化療的使用需要節制。此時採用放療對於剩餘病灶進行殘存殺滅，療效也是非常顯著的，病灶隨及縮小至接近完全消失，為患者病情爭取了最佳機遇。放療能取得如此好的效果，其中也得益於放免聯合協同增效機制。放療是目前對於區域性病灶快速控制的主要方法，且對病理型別無特殊要求。對於主病灶進行區域性放療可以很好地減低體內瘤負荷，減緩對身體影響最大的病灶的增長速度。而同時放射治療在快速殺傷區域性腫瘤的同時，釋放了大量的腫瘤異型抗原，不僅改變了區域性的腫瘤微環境，也激發了全身的免疫敏感性。因此在放療之後或同步過程中加上PD1/PDL1免疫治療，無異於火上添薪，使之前並不十分敏感的免疫藥物，透過各類正向、相加效應，倍數放大療效，引起機體免疫系統對全身腫瘤病灶的瘋狂攻擊，而獲得1+1遠大於2的臨床治療療效。這方面比較經典的臨床案例就是III期不可切除非小細胞肺癌的Pacific研究的成功，在傳統同步放化基礎上加上durvalumab免疫鞏固，將患者的3年生存率提高到了57%，在其他型別肺癌的治療中我們也可以善加利用兩類治療方式的聯合。
3. 善用免疫維持，低毒長效，防止復發
臨床醫患朋友們都知道，小細胞肺癌最大的治療困局在於特別容易病情反覆，伴隨反覆的治療耐藥，身體也消耗殆盡。因此，在病情控制良好的情況之下，要善用免疫維持治療的方法。免疫藥物利用免疫機制抗擊腫瘤，不會對身體造成較大的創傷，比化療維持更為安全。其次，免疫的長效特質，也持續改變腫瘤的免疫微環境，為患者的病情長期控制奠定基礎。在免疫時代，免疫維持理念是臨床醫患值得重視的治療理念。
天津醫科大學腫瘤醫院 肺部腫瘤內科 主任醫師、副教授、博士生導師
中山大學腫瘤學博士
法國里昂第一大學訪問學者
美國哥倫比亞大學/馬里蘭大學腫瘤學博士後
中國抗癌協會肺癌專業委員會委員
中國抗癌協會靶向治療專業委員會委員
中國研究型醫院學會腫瘤學專業委員會委員
北京醫學獎勵基金會肺癌醫學青年專家委員會委員
CSCO肺癌診療指南專家組成員
供稿鳴謝：天津腫瘤醫院肺部腫瘤內科蔣日成、王心悅醫生