導語：淤膽型肝炎為肝內小膽管膽汁淤積為主要表現的一大類肝炎，其發病機理複雜，病程遷延難愈，並且可存在各種型別的病毒性肝炎當中，特別是長期應用藥物的患者，對肝臟損害持續，因此淤膽型肝炎一直都嚴重威脅著患者的健康以及生命安全。在應用藥物治療過程中會有費用昂貴，退黃效果差、療效低，並且還會伴隨多種副作用。
一、淤膽型肝炎的危害不容小覷，最嚴重者可導致肝功能衰竭，甚至死亡
1、概述
由於廣大民眾對健康意識的提高，以及廣告宣傳的作用，保健品以及保健類中藥的應用越來越多，但由於這些藥品缺乏相應的監管，出現藥物性肝損傷的病例在臨床上越來越常見，逐漸引起了廣大醫師和民眾、藥物研發企業以及藥監部門的重視。藥物性淤膽型肝炎是其中一種常見的肝損傷型別，最嚴重者可導致肝功能衰竭，甚至死亡。
在西方國家中藥物性淤膽型肝炎的發病率大概維持在10萬分之1到10萬分之20。在法國和冰島的一年發病率為10萬分之13。9，而在美國的調查中顯示藥物性淤膽型肝炎的發病率為10萬分之2。7，而透過監控發現造成藥物性淤膽型肝炎最常見的藥物因素為抗結核藥、抗感染藥以及各種中草藥的使用。
中國對藥物性淤膽型肝炎的流行病學調查主要集中在區域性地區和少數醫療機構上，我國的一項循證醫學研究指出，全國藥物性淤膽型肝炎的發病率為10萬分之23。8，大多數藥物性淤膽型肝炎的主要致病的藥物為中草藥、保健藥以及抗結核藥物，發生藥物性淤膽型肝炎患者有13%會發展為慢性患者，有1%的藥物性淤膽型肝炎患者會進展為肝衰竭。
有極少數患者會進行肝移植，另有不到1%的患者發生死亡，但是這項研究只包括了在院病人，而實際中國藥物性淤膽型肝炎的發病率有可能更高。但長期以來，由於藥物性淤膽型肝炎普遍缺乏特異性臨床表現、生物標誌物、影像和病理形態學特徵，且多數藥物性淤膽型肝炎起病隱襲，因此其往往並不容易識別，進而給臨床治療造成了麻煩。
2、藥物性病的分類
肝臟活檢的積累加強了我們對藥物性淤膽型肝炎的認識。在20世紀50~60年代的黃疸患者由於使用超活性藥物的不斷增多，藥物性淤膽型肝炎病例也隨之增多，但是當時由於對發病機制不清，分類困難，影響了臨床診斷。
1965年一項研究顯示，根據對155個病理標本（包括肝活檢、外科切除和56例屍檢）的顯微結構和組織學特徵觀察，提議將藥物性肝損傷分為六類：毒性損傷；單純膽汁淤積；非特異性藥物性肝炎伴或不伴膽汁淤積；病毒性肝炎樣反應；藥物性脂肪性肝炎和反應性肝炎伴藥物性其他器官損傷。
這種分類被kleiner推薦為病理分類的里程碑，這也為現階段的藥物性肝損傷分類提供了理論基礎。一項研究在1000例藥物性肝損傷活檢和相關文獻的基礎上，全面描述了藥物/化學性肝損傷的病理變化，並繼續在組織學上將藥物性肝損傷分為急性型和慢性型，詳細描述了肝細胞損傷、膽汁淤積、血管損傷以及肝腫瘤，分別列出了中毒性肝損傷。
此後，多位肝臟病理學家對藥物性和化學性肝損傷的病理變化進行了藥物性肝損傷的分類闡述。近年來，kleiner建議根據損傷型別對藥物性肝損傷進行分類，並建議病理分類應反映藥物性肝損傷的確切命名和損傷程度。而經過大量研究充分證明，無論藥物種類和患者的種族背景如何，每個肝損傷靶點的藥物反應和基本損傷模式都是相對恆定的。
3、診斷策略
首先要叮囑患者停用可疑致損傷藥物，如果在潛伏期後出現肝損傷，還要排除由其他原因所致的肝損傷，此時可以考慮藥物性肝損傷的可能性，但是確診還需要進一步的前瞻性停藥繼續觀察生化指標變化趨勢，同時再借助實驗室、影像乃至組織病理學等輔助檢查充分排除其他原因引起的肝損傷，才能基本確認是由藥物引起的肝損傷。
有一種常用的診斷方法為專家觀點法，這也是美國設計的一種方法，其需要多達12個步驟的複雜嚴格的流程構成，並且需要反覆多輪資訊的傳遞追蹤才能得出評估結果，而且其需要3名評估人員之間達成一致意見或者多數人意見統一才能證實其結果的準確。
但是這種方法在臨床應用複雜繁瑣，並且費時費力，因此其準確性也無法應用到臨床實踐當中。影像學檢查在診斷藥物性肝病中除了針對PA2植物引起的肝竇阻塞綜合徵/肝小靜脈閉塞症具有相對特徵的地圖樣改變外，沒有任何診斷價值的。
藥物毒性體外誘導實驗主要包括兩種淋巴細胞轉化試驗以及改進型的LTT和單核細胞源性肝細胞樣細胞乳酸脫氫酶釋放試驗。由於這些實驗本身僅僅適用於自身免疫性肝炎的診斷，而對於藥物性肝損傷也僅僅在判斷是否為肝細胞損傷型的藥物性肝病，在淤膽型和混合型方面的診斷價值仍未有報道進行說明。
4、病理學診斷
藥物性淤膽型肝炎診斷中的病理學特點，在以往疾病中病理診斷往往是診斷的金標準，但是在藥物性淤膽型肝炎的肝活組織病理學檢查中由於藥物特點的不同其病理變化是多種多樣的，並且病理改變特徵涵蓋了基本所有肝臟病變的特點，僅僅依靠病理診斷是不能確定藥物性淤膽型肝炎病因。
但是有部分藥物性淤膽型肝炎的病理形態是有一定的特點的，如炎細胞浸潤的發生，這種情況主要是指嗜酸性粒細胞和肉芽腫改變、肝腺泡3帶壞死、真性微泡性脂肪變、重金屬沉積以及重度肝血管損傷，這些均是考慮藥物性淤膽型肝炎的主要判斷指標。
需要鑑別的疾病包括各類病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝移植術後急慢性排異反應和膽道狹窄、各類膽道梗阻和炎症性疾病、各類感染中毒性肝病、累及肝臟的血栓形成等血管源性疾病、休克和嚴重心功能不全相關的肝損傷。
另外需要注意的是在鑑別藥物性淤膽型肝炎中還要對糖皮質激素的反應特點進行確定，如果應用糖皮質激素治療肝損傷，並且在病情緩解後逐漸進行停藥，隨訪無復發，則支援藥物性淤膽型肝炎的診斷，如果再次應用具有肝毒性的藥物，則會出現復發情況，由此可以支援自身免疫性肝炎的診斷。
二、瞭解藥物性淤膽型肝炎的治療方法，還需及時停用具有肝毒性的藥物
在針對藥物性淤膽型肝炎治療中最重要的一點就是要正確把握住停藥時機以及指徵，當確診為藥物性淤膽型肝炎後，絕大多數的醫生要求及時停用具有肝毒性的藥物，並避免再次使用。如果患者血清ALT和AST僅僅輕度升高並且無明顯症狀者。
這種情況大部分屬於藥物肝毒性的適應性反應，在患者恢復一段時間過後可恢復正常，此時也不需要立即停用藥物。合理選用抗炎保肝藥物，避免聯用，這時主要要根據患者病情的嚴重程度進行藥物的選擇，並且要避免過度用藥帶來的副作用，其應用原則為：病情較輕的患者應選用1種抗炎保肝藥物。
如果需要聯用應當根據藥物性肝病不同藥物的發病機制進行選擇，但通常情況下不應選擇多於兩種藥物聯用；病情嚴重的患者可以選用N-乙醯半胱氨酸和異甘草酸鎂。針對膽汁淤積型的藥物性肝病可以選擇熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等，同時還可以應用糖皮質激素聯合治療。
當面對大機率應用會出現藥物性肝病的藥物時，或者在以往應用此種藥物後出現藥物性肝病，但是由於病情需要還需要繼續應用此藥進行治療時，可以酌情選用1種抗炎保肝藥物進行預防性治療。
結語：在針對藥物性肝損傷的治療中，糖皮質激素可以在膽汁淤積性肝炎當中使用，特別是當患者存在抗核抗體、抗平滑肌抗體等多種自身抗體或者透過病理證實患者存在免疫高敏感性的病例中。相關研究中證實針對高膽紅素患者，糖皮質激素的使用可以對患者肝損傷程度進行緩解，並對預後具有積極的作用，但是當病情過重時GCs的應用並無積極效果。