糖尿病已經成為繼腫瘤、心腦血管病之後第三位嚴重危害人類健康的慢性疾病。據統計，目前我國糖尿病患病率仍在上升，2015~2017年患病率已達11。2%，雖然糖尿病的知曉率、治療率和控制率均有所改善，但仍處於較低水平，其中2型糖尿病佔糖尿病總人群的90%以上，因此最佳化2型糖尿病的血糖管理就顯得尤為重要。本期將分享一例真實世界臨床病例，瞭解如何在診療中最佳化2型糖尿病患者的血糖管理。
基本情況
基本情況
患者男性，56歲。
一般情況：
間斷口乾多飲10年，血糖控制不佳1個月。
主訴：
否認高血壓及心腦血管疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認藥物食物過敏史，否認手術、外傷及輸血史，預防接種史不詳，系統回顧無特殊。
既往史：
無特殊。
個人史、婚育史、家族史：
患者糖尿病史10年，以多尿、多飲起病，曾口服阿卡波糖片降糖。於2年前在我科住院治療，給予鹽酸二甲雙胍口服降糖，血糖控制達標後出院。患者自上次出院後堅持鹽酸二甲雙胍片0。5 g 三餐中嚼服降糖。偶測空腹血糖5~6 mmol/L，餐後2小時血糖8~9 mmol/L，此次入院前一個月血糖控制不達標，空腹血糖7~8 mmol/L，餐後2小時血糖12~13 mmol/L。近10年間斷口乾、多飲、多尿，體重未見明顯減輕，患者自覺雙足麻木、針刺感1年，近期加重，為求進一步診治來我院門診，以2型糖尿病收入院。
現病史：
體溫：36℃，呼吸：18 次/分，血壓：133/81 mmHg。身高171 cm，體重81 kg，BMI 27。7 kg/m
2
。
神清，精神好，雙側頸動脈未聞及血管雜音，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性羅音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。
體格檢查：
實驗室檢查：生化檢查：CHO 5。82 mmol/L，LDL-C 4。33mmol/L，餘未見異常。血常規、肝腎功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、尿常規、便常規均未見異常。糖化血紅蛋白（HbA
1c
）7。5%；尿ACR 7。545 mg/g；胰島素三抗體：ICA、IAA、GAD均陰性。
頸動脈動脈超聲提示：頸部及雙下肢動脈多發硬化斑塊形成。心電圖、甲狀腺及頸部淋巴結超聲、眼底檢查：均未見異常。
輔助檢查：
2型糖尿病；
動脈粥樣硬化；
高脂血症；
超重；
外周血管病變。
診斷：
鹽酸二甲雙胍片 0。5 g 每日3次 口服；瑞格列奈片 2 mg 每日3次 三餐前口服；同時加用他汀類藥物降脂。
治療方案：
患者住院期間
監測血糖結果：
該患為中年男性，糖尿病病史時間較長，血糖控制不佳，體型偏胖，同時血脂偏高，且已經合併糖尿病微血管病變、周圍神經病變以及大血管病變。本例患者既往長期口服二甲雙胍，血糖未能完全達標，入院後給予聯合瑞格列奈進行治療，同時最佳化管理患者的糖尿病合併症，口服藥物既方便患者又能提高患者依從性，住院期間監測血糖控制良好，血糖基本達標。
病例總結
根據2020中華醫學會糖尿病學分會（CDS）指南推薦
［1］
，2型糖尿病患者一線用藥為二甲雙胍，並且貫穿於治療始終，但是，若患者二甲雙胍基礎上HbA
1c
仍未達標可選用口服藥物或注射類藥物包括胰島素
［1］
。本次病例患者既往已長期應用二甲雙胍控制血糖，入院後血糖監測未達標，並以餐後血糖升高為主。故可以考慮應用二甲雙胍聯合其他藥物控制血糖。
2型糖尿病的病理特徵是胰島素分泌不足和胰島素敏感性降低
［4］
。瑞格列奈為餐時血糖調節劑，可填補患者進餐後早時相胰島素分泌缺陷，進一步控制餐後血糖，而二甲雙胍是胰島素增敏劑，可抑制肝臟葡萄糖輸出，增加外周葡萄糖攝取和利用，故瑞格列奈聯合二甲雙胍機制互補，可使餐後血糖控制良好，是一種較好的治療選擇
［2］
。一項為期16周、開放標籤、隨機平行對照研究顯示，瑞格列奈單藥或聯合二甲雙胍治療，低血糖發生率低，且均無重度低血糖事件發生
［3］
。從不良反應來說，多項研究均表明，相比阿卡波糖、二甲雙胍等藥物，瑞格列奈胃腸道耐受性更好
［4］
。從安全性來說，2012年瑞士內分泌及糖尿病學會指南
［5］
指出在慢性腎臟病患者中瑞格列奈可全程（1~5期）安全使用，而西格列汀、沙格列汀需減量使用，且不能用於4期（GFR為15~30 mL/min/1。73m
2
）以上慢性腎臟病患者。其他吡格列酮、格列苯脲、阿卡波糖等均不能在慢性腎臟病中全程使用。綜上，瑞格列奈可有效降低餐後血糖，全面控糖，不良反應小，且安全性好。故本例患者選擇應用二甲雙胍聯合瑞格列奈控制血糖，結果顯示血糖控制良好，且無不良反應。
專家點評
［1］
中華醫學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］。中華糖尿病雜誌，2021，13（4）：315-409。
［2］ 張秉濤。 瑞格列奈與二甲雙胍對2型糖尿病胰島功能的影響［J］。 現代中西醫結合雜誌， 2008（24）：12-13。
［3］ Wang W， et al。 Expert Opin Pharmacother。 2011；12（18）：2791-9。
［4］ Bolen S， et al。 Ann Intern Med。 2007；147（6）：386-99。
［5］ Zanchi A， et al。 Swiss Med Wkly。 2012； epub。
*病例提供及點評：河北中石油中心醫院 韓浩 教授。