什麼樣的結節惡性可能性大？需要多久複查1次CT？什麼時候需要活檢明確結節的性質，甚至直接手術切除？
自從低劑量CT掃描的普及，越來越多的人開始“被發現”自己肺上長了一個或多個結節。在腫瘤發病率逐年上升的時代背景下，許多人為此茶飯不思、寢食難安。
肺上長了結節是不是就意味著自己得肺癌了？答案當然是否定的。
其實，肺結節不僅困擾著患者和家屬，同時也是臨床醫生，尤其是呼吸科醫生和胸外科醫生需要面對的問題。
很多病人發現肺結節的時候沒有任何症狀，是CT檢查偶然發現的。這個時候我們需要思考，什麼樣的結節惡性可能性大？需要多久複查1次CT？什麼時候需要活檢明確結節的性質，甚至直接手術切除？
大家別急，在今年10月份的《英國醫學雜誌》上，發表了一篇關於肺結節的臨床實踐指南［1］，作者們圖文並茂地給大家總結了肺結節的評估流程及處理方法。
這篇臨床實踐指南以英國胸科協會（BTS）2015年發表的肺結節評估指南［2］為藍本，同時參考了美國弗萊施納學會（Fleischner Society）2017年發表的偶發性肺結節的評估指南［3］。
乾貨滿滿，一起來看！
基本概念
究竟什麼是肺結節？只要肺上長了東西就是肺結節？
當然不是。
肺結節的影像學定義是被肺實質完全包圍、界限清楚且直徑≤30 mm的病變。
直徑＞30 mm的病變是腫塊而非結節，其惡性機率顯著更高。
偶發性肺結節則是指偶然發現且沒有相應體徵和症狀的肺結節。有時會發現偶發性多發性肺結節，此時診斷性評估針對主要型別或最可疑的結節（如，最大或在生長的結節）。
結節的形態分為實性或亞實性，亞實性結節可進一步分為純磨玻璃結節（無實性成分）和部分實性結節（含有磨玻璃成分和實性成分）（見下圖）。
（圖A為實性結節；圖B為部分實性結節；圖C為純磨玻璃結節）
肺結節的病因
咱們回到一開始的問題，發現肺結節就意味著得肺癌？顯然不是。
柳葉刀發表的一項研究［4］結果顯示，由於CT掃描的普及，肺癌僅佔偶發性肺結節病因的1%。下表列舉了肺結節的常見病因。
肺結節的常見病因
惡性病變
良性病變
支氣管肺癌
錯構瘤
肺轉移癌
肉芽腫
類癌
類風溼結節
動靜脈畸形
感染，包括結核和真菌
肺內淋巴結
澱粉樣變
需要指出的是，由於研究人群和所用確診方法的差異，各研究關於各病因的估計發生率存在很大的差異。
由於肺癌在惡性腫瘤中死亡率高，很多病人診斷時已經是晚期，因此，對於肺結節的病人需要評估其有無惡性風險，根據惡性風險的高低決定是否採取進一步診斷和治療措施。
肺結節大小的評估
多項研究表明，結節大小是惡性腫瘤的獨立預測因素，結節越大，惡性腫瘤的風險越高。
此外，肺結節大小的變化也是預測惡性腫瘤的重要指標，評估體積倍增時間（volume doubling time，VDT）有助於預測肺結節的惡性機率。
傳統用於評估結節大小的指標是直徑，一般透過影像學測定結節的長徑和短徑，以兩者平均值的取整毫米數作為直徑。
由於肺結節大小、形態各異，這種測定方法判斷結節大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推薦肺結節體積作為結節大小的評估指標。
目前有多種軟體可以計算被篩選出的結節的體積大小，被稱為半自動體積分析（見下圖），體積增長超過25%被認為是有意義的。
（半自動體積分析顯示，肺結節從5個月前的172mm3（上圖）增長至351mm3（下圖））
（CT平掃肺窗顯示，同一結節較5個月前增大）
肺結節的評估
■ 定量預測模型
肺結節的初始評估應該利用臨床特徵、影像學特徵以及定量模型來確定惡性機率。根據惡性機率再決定進一步的處理方式，包括CT監測或組織活檢。
目前沒有哪種定量預測模型優於其他模型，但所有模型都結合了臨床特徵與影像學特徵來估計惡性機率，常用的定量模型包括Brock模型［5］和Herder模型［6］。
Brock模型的變數包括：年齡、性別、有無肺癌家族史、有無肺氣腫、結節大小、結節是否位於肺上葉、結節型別、結節數量及有無毛刺徵。
不同於其他模型，Bcrock模型將結節衰減情況（實性、磨玻璃、部分實性）作為能影響惡性風險的變數。腺癌更可能表現為亞實性和部分實性結節，因此Brock模型中的腺癌比例較高，與其他模型相比有獨特優勢。
Herder模型的變數包括病人和結節兩部分特徵，病人特徵包括年齡、當前或既往有無吸菸史、既往有無胸外惡性腫瘤病史，結節特徵包括結節大小、結節是否位於肺上葉、有無毛刺徵以及PET-CT結果（無代謝活性、低代謝活性、中等代謝活性和高代謝活性）。
由於Herder模型納入了PET-CT結果，後者能夠透過標準攝取值（SUV）來衡量良惡性病變，因此用於進一步評估惡性風險較高人群的惡性腫瘤風險。
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實性結節的評估流程
BTS指南根據結節的形態（實性或亞實性結節），分別給出了相應的評估和處理建議，評估指標包括結節形態、結節大小以及定量模型等。
有明確良性特徵（如錯構瘤、典型肺裂周圍結節）或結節較小（直徑＜5 mm或體積＜80 mm3）的實性結節患者，一般無需CT監測或進一步處理。
（左圖：典型肺裂周圍結節；中間圖：非典型肺裂周圍結節；右圖：非肺裂周圍結節）
對於結節較大（直徑＞8 mm或體積＞300 mm3）的實性結節患者，需要透過Brock模型評估惡性風險。當惡性風險較高（＞10%）時，再利用Herder模型進行進一步惡性風險評估，以決定後續處理方式。
當結節大小介於兩者之間（直徑5-8 mm或體積80-300 mm3）時，則需要透過CT監測評估結節的惡性風險。具體流程見下圖。
（實性結節評估流程圖）
直徑≥6 mm或體積≥80 mm3的實性結節患者，需要在基線評估3個月後複查CT，如體積倍增時間（VDT）＜400天或發現結節增長的明確證據，則需要採取進一步措施明確結節性質。
對於直徑5-6mm的實性結節患者，一般在基線評估1年後複查CT，根據結節大小變化或VDT決定後續處理方式。
結節體積穩定的患者無需後續處理，而結節直徑穩定的患者需要在基線評估2年後複查CT，如結節大小穩定可停止CT監測。具體流程見下圖。
（實性結節CT監測流程圖）
■ 亞實性結節的評估流程
實性結節的評估說完了，咱們再來看看亞實性結節怎麼處理，其與實性結節相比有何不同。
直徑＜5 mm或4年間大小穩定的亞實性結節患者無需後續處理，相反則需要每3個月複查胸部CT評估結節變化。
如結節大小穩定，需要進一步利用Brock模型評估結節的惡性風險，並且根據結節形態變化以及患者意願決定後續處理方法。
如結節增長或形態發生變化（如新出現實性成分），則考慮外科手術切除或非手術治療。具體流程見下圖。
（亞實性結節評估流程圖）
透過上述流程圖，大家應該對肺結節的處理有了一定的認識，但是一定要注意一點，具體問題具體分析，不能生搬硬套，可根據指南進行個體化調整。
因為肺結節的處理需要根據患者的具體情況來實施，如果患者身體狀況不適合任何後續治療，那麼明確結節性質也沒有意義。此外，部分檢查費用較高、組織活檢或外科手術更是有創操作，所以一定要充分權衡利弊並且尊重患者的意願。
參考文獻
1。I T H Au-Yong，W Hamilton，J Rawlinson，et al。Pulmonary nodules。BMJ 2020；371：m3673。
2。Callister ME，Baldwin DR，Akram AR，etalBritish Thoracic Society Pulmonary Nodule Guideline Development GroupBritish Thoracic Society Standards of Care Committee。British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules。Thorax 2015；70（Suppl2）：ii1-54。
3。MacMahon H，Naidich DP，Goo JM，etal。Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images：from the Fleischner Society 2017。Radiology 2017；284：228-43。
4。Horeweg N，van Rosmalen J，Heuvelmans MA，etal。Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules：a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening。Lancet Oncol 2014；15：1332-41
5。McWilliams A，Tammemagi MC，Mayo JR，etal。Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT。N Engl J Med 2013；369：910-9。
6。Herder GJ，van Tinteren H，Golding RP，etal。Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules：validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography。Chest 2005；128：2490-6。
本文首發：醫學界呼吸頻道
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