在北美和歐洲，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的患病率接近30％，在南美超過20％，在東亞則接近10％。近幾十年來，GERD和超重或肥胖的患病率一直在增加［1-2］，而幽門螺桿菌感染卻一直在減少［3］。既往研究結果提示，幽門螺桿菌感染與GERD之間可能存在保護性聯絡，而超重與GERD之間存在正相關關係，但仍存有爭議［4-6］。2019年，巴西南里奧格蘭德州聯邦大學學者Hoshino Shintaro等應用先前研究的HEROES隨機臨床試驗［7］中的資料，透過對基線無GERD症狀和食管炎的功能性消化不良的患者進行前瞻性評估，旨在評估幽門螺桿菌治療、BMI、腰圍和其他人體測量學指標是否為新發糜爛性食管炎的危險因素。
方法：
研究經過嚴格的納入和排除標準，共納入404例患者。患者平均年齡46。1歲；女性78。7％，其中抗生素組201例，對照組203例。兩組之間基線特徵相似。94。1％患者（380/404）在基線接受了人體測量。
透過計算機生成的隨機對照表，以1：1的比例，8人為一組進行患者分配。符合條件的患者被隨機分配接受每日兩次的治療，分別為奧美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg和克拉黴素500 mg（抗生素組）或奧美拉唑20 mg加安慰劑（對照組），療程為10天。
患者、研究者、護理人員和結果評估者對分配組均不知情，直到研究完成。抗生素組和安慰劑組藥物均口服，外觀、形狀和重量均相同。入組時和12個月後進行上消化道內鏡檢查和胃活檢。兩名受過訓練的內鏡醫師進行檢查。如果胃鏡檢查發現糜爛性食管炎，根據洛杉磯分類系統將其嚴重程度從A~D級分級［8］。兩名營養學家在初次篩查和最終隨訪時記錄了患者的人體測量學資料，包括BMI以及腰圍、臀圍和腹圍。
結果：
抗生素組和對照組患者12個月隨訪期內鏡下食管炎的發生率
12個月隨訪期後，內鏡檢查下檢出41例食管炎，根據洛杉磯分類系統，32例A級（78%），9例B級（22%）。進一步按照幽門螺桿菌治療、BMI和腰圍分組，抗生素組和對照組糜爛性食管炎的累積發生率，見圖1A。治療意向分析表明，抗生素組和對照組食管炎發生率分別為10。9％（22/201）和9。4％（19/203）（P=0。60），無明顯差異。NNH（The number needed to harm）值為67。
隨訪的最後一個月，因消化不良症狀而使用中位補救藥物（胃復安和/或法莫替丁）的情況，抗生素組低於對照組（P=0。06）。成功根除幽門螺桿菌（13。5％，24/178）或未根除幽門螺桿菌（8。7％，17/196；P=0。14）的患者之間，食管炎的發生率無明顯差異。
超重和基線腰圍增加的患者12個月隨訪期內鏡下食管炎的發生率
正常BMI組糜爛性食管炎的發生率為6。0％（10/167），而超重/肥胖組糜爛性食管炎的發生率為13。6％（29/213）（P=0。015）。12個月後，基線腰圍增加的參與者（15。4％，24/156）與正常腰圍的參與者（6。7％，15/224）相比，食管炎的發生率更高（P=0。006）。
基線BMI和腰圍同時增加的患者食管炎的發生率
與正常基線BMI和正常基線腰圍相比，基線BMI和腰圍同時增加的患者食管炎的發生率明顯較高，分別為17。3％（24/139）和6。5％（10/153）（P=0。004）。但是，基線BMI升高但腰圍正常的人與基線BMI正常且基線腰圍正常的人發生率相似（9。1%，5/55，P=0。53 ），見圖1B。單因素分析顯示，腰臀比和全身脂肪與反流性食管炎無關。抗生素組在基線時被認定食管炎患病高風險（BMI>30且腰圍增加）的患者，12個月後食管炎發生率為22。6％（7/31），而安慰劑組的發生率為9。7％（3/31），P=0。17。抗生素組和對照組在首次臨床評估中BMI和WC正常的患者的發生率分別為8。2％（8/98）和6。4％（7/109），P=0。63。
圖1 12個月隨訪期糜爛性食管炎發生率
僅基線體重指數和腰圍增加的組合與新發食管炎有獨立相關性
二元Logistic迴歸分析評估12個月隨訪期後食管炎獨立相關的風險因素，年齡為連續變數，而性別為協變數。logistic迴歸分析顯示，幽門螺桿菌根除治療、腰圍和BMI不是食管炎的顯著預測因子，然而基線BMI增加和基線腰圍增粗與食管炎相關（OR= 2。88；95%CI：1。28~6。45）。腰圍增粗的人中，BMI每增加1kg/m2，按年齡和性別調整的食管炎相對風險（RR）為3。1％，BMI升高的人中，腰圍每增加5 cm，RR則為4。1％。
思考：
目前，GERD與幽門螺桿菌感染之間存在關聯的科學證據相互矛盾，原因可能是研究之間的差異，包括地理差異和根除治療疾病差異。根除幽門螺桿菌後出現GERD發展最公認的解釋與微生物群的變化無關，而是與幽門螺桿菌感染可能透過胃酸過少誘導胃體萎縮，防止反流疾病有關。根除療法成功後，往往會恢復正常［9］。
不管是否存在GERD，肥胖患者在食管運動性和反流方面與非肥胖者不同。肥胖引起的胃食管解剖和生理變化可能解釋了其與GERD的關係［10］。本研究表明，BMI和腰圍與GERD呈正相關。
除了代謝性疾病和心血管疾病風險增加外，內臟脂肪增加的個體也可能被認為GERD風險增加。腹部脂肪或內臟脂肪與周圍或皮下脂肪不同，並且與糖尿病和心血管疾病的風險增加密切相關［11］。本研究結果表明，與BMI和腰圍正常的人相比，BMI升高但腰圍沒有升高的患者沒有發生食管炎的顯著風險。這些資料支援腹脂在GERD中的重要性，並建議臨床醫生應瞭解這種易於獲得的人體測量學資訊的相關性。
儘管證據表明，隨著BMI的增加，反流的發生率也會增加［12］，但與超重組相比，研究未發現肥胖組的食管炎發生率明顯更高，原因可能是最初研究選擇排除了食管炎患者。重要的是，內窺鏡篩查可發現更多患有食管炎的肥胖患者，因不符合試驗納入標準不能參與試驗。因此，由於試驗設計的原因，可能沒有將發生食管炎高風險的個體轉入隨機試驗。關於肥胖症中GERD發生率的陰性結果可能與研究能力相關。
本研究資料表明，在功能性消化不良的人群中，幽門螺桿菌感染的治療並不是反流性食管炎發展的主要危險因素。但是，BMI的增加，同時腰圍增加，與糜爛性食管炎的發展顯著相關。目前研究結果表明，臨床醫生無需過分擔心根除治療幽門螺桿菌陽性的功能性消化不良患者發生食管炎的風險，應明確BMI和腰圍作為GERD合併危險因素的重要性。
超重同時腰圍增加，為未來發生食管炎的高危風險因素；而幽門螺桿菌根除治療並不是。
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