葉橘泉先生（1896-1989年），在20世紀20年代就首次提出了“方證學”的概念，此後他不斷地向中醫界呼籲“應該重視中醫方證學的研究”，他作為“方證藥證派”的代表，與“臟腑經絡派”的代表劉渡舟先生、“謹守病機派”的代表胡希恕先生，構成中國現代傷寒學術史上的三座高峰。
老先生一生臨床與理論俱佳，今天來學習他在1955年發表的論文，文章以桃核承氣湯為例，介紹了其方證藥證的部分思想，可供我們學習，其後的臨床病案也是非常精彩。
辨證論治的關鍵——“證”與“方”
/葉橘泉
中醫診斷，不是以病名為物件，而是以患者具體的個體為物件，所以如果要求一個對任何人所患的某一種疾病（例如肺病或腎臟病等）都有效的藥方是沒有的。但是任何疾病具有對某一藥方的適應證時，應用這個藥方，都能治癒，換句話，“證”與“方”相適應，則這個“方”可對任何疾病都有效。所謂辨證論治，不是漫無邊際的，肯定療效，推廣應用，對主要的證候群和適應的主要方劑必須固定下來，當然必要時應隨症加減。這種事例在張仲景《傷寒論》經典方劑的應用上，體現得最為突出，現在舉桃仁承氣湯的適應證為例來具體說明這一事實。
1。桃仁承氣湯的組成：桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝。
2。處方的基本來源：本方為
調胃承氣湯加桂枝、桃仁
的變方。
3。桃仁承氣湯的原文：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈（《脈經》作“下之自愈”），其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹（玉函作“小腹”）急結者，乃可攻之，宜桃核（後世通作“仁”）承氣湯。（《傷寒論》太陽病中篇）。
4。桃仁承氣湯的“方”與“證”：按照《傷寒論》六經方藥的規律，本方是“攻下劑”“下瘀血劑”。本方的主證是：“
陽明病、裡證、實證”“瘀血、蓄血證”，任何疾病具有這種證候群的，可稱之為桃仁承氣湯證
。
5。筆者對原文的理解：“熱結膀胱”，“熱結”是邪熱內結，為有形的實邪，結在內（裡），包括蓄血及燥屎（胃家實）。這裡的“膀胱”，不是現在所指貯藏尿液的膀胱。我們須知，《傷寒論》的術語和名詞，是根據《內經》而來的。《內經》色診篇雲：“面王以下者，膀胱子處也。”又云：“男子色在於面王，為小腹痛，下為卵痛，其圜直為莖痛；女子在於面王，為膀胱子處之病。”
熱結“膀胱”，是“膀胱子處”的簡稱，係指子宮，包括男女生殖器官、直腸、下腹部等部位。
“其人如狂”，包括陽明病的譫語及蓄血證的錯語善忘，如狂、發狂和由於血分衝逆而來的不同程度的腦症狀：如醉如痴、昏迷等。
“血自下，下者愈”，所謂“血自下”，主要是下部出血，而下部出血，一定有出血的因素存在，例如月經閉止或困難或痔瘡、便血等。經驗證明，因瘀血、蓄血、血分衝逆而來的疾患，往往有“血下則愈”的例項，如抵當湯證之其人發狂……少腹硬滿……下血乃愈，均為我們臨床上常可遇到的事實。這一類蓄血發狂的發病機理，現在雖然尚不明瞭，但瘀血得下，其病自愈，這一事實是值得今後進一步研究的課題。一部分陽證實證的血熱上衝、 忘等疾患，往往由於“血自下”“下血乃愈”而成為重要例證，反過來，可以認識到“熱結膀胱、蓄血發狂”這一類“證”候，如果血不自下時，選用下瘀血劑——桃仁承氣湯的“方”，恰是“證”“方”相對的治法。
“小腹急結”的證候，雖然可能有自覺的，但主要還是他覺的證候。患者往往不經意，忽略於訴述，這時可以依靠觸診來診察，
醫生應特別注意按壓其下腹部，有牴觸物或病人有拒按情況的即是“急結”。“小腹急結”為適用桃仁承氣湯的主症，“小腹急結”的區域性病症，包括瘀血及陽明裡實。
按照《傷寒論》的治療規律，先表后里，是其常規。本方證的條文在《傷寒論》太陽病中篇。自太陽傳來的陽明病，由表入裡之證，按照順序，在太陽病未解時，必先解其外，因本方是陽明病的方劑。以防誤下而致外邪內陷，這是《傷寒論》謹嚴的辨證規律。
這裡說明本方適用於陽明病而不能用於太陽病。
6。桃仁承氣湯的藥效：大黃、芒硝、甘草等三味即調胃承氣湯，為下劑，桃仁為祛瘀血之要藥；桂枝暢血行，主治上衝。
本方綜合的藥效為下里實、下瘀血、降衝逆。
用本方的預期結果：下部如有瘀血時，能促使其下血；如其不然，它亦能由瀉下作用誘導與平降其衝逆，順調其血行，而臻於平復。
7。
桃仁承氣湯的主證：陽明病裡實證、小腹急結、瘀血、鬱血、充血、衝逆、蓄血如狂等的證候群。
8。桃仁承氣湯能治多種疾患：婦人月經困難，月經閉止，小腹脹痛，代償性出血（倒經），子宮、卵巢或盆腔等急性炎症，死胎不下，產後瘀血停滯，胎盤殘留，狂癲病的一種，充血性頭痛，眼結膜炎，齒齦炎，齒槽膿漏，急性高血壓病，腦充血，實證熱證之吐血、鼻衄、跌打損傷腫痛、痔瘡腫痛、急性睪丸炎、闌尾周圍炎等，凡是具有陽明病的“色”“脈”及“腹部症狀”（小腹急結）時，都適用本方。
9.經效事例
（1）狂癲病的一種：一少女，年19歲，未婚，患精神錯亂，狂妄不寧，歌哭無常，通宵不寐，已二十餘日。筆者往診時見患者怒目相向，眼結膜滿布血絲，顏面汙垢，頭髮散亂。乘機摸得其脈，彈力鼓指堅強，弦硬而數。患者不願張口伸舌，舌苔不詳。只見其鼻孔有血漬，其家人疑係撞傷。查問其經事及大便，據其母說，多日來未進食，因此大便也多日不下，月經則3個月未見來潮。按其小腹，患者蹙眉揮臂以拒之。
筆者認為這是陽明病裡實證、瘀血、血熱上衝證，已具備桃仁承氣湯證，故處方以大劑量桃仁承氣湯，桃仁五錢（研如泥），桂枝一錢五分，生大黃四錢（後下），元明粉四錢（衝入），甘草一錢，濃煎灌服。兩劑後大便始下，病勢稍減，夜間略能入寐。後於原方中加抵當丸三錢，續服三劑，月經始來潮，神識漸清，因去抵當丸及硝黃，加桂枝茯苓丸方，節次調治而愈。
（2）胎盤殘留：一經產婦，40歲，第四胎，在妊娠3個月後，因持重物而流產。流產後約五十日，流血涓涓不絕，自覺小腹攻痛，某產科醫檢查，斷為胎盤殘留，勸其住醫院刮子宮。患者限於經濟，改就中醫治療，邀約往診。視病人面色蒼白，精力萎頓，脈象沉細，舌苔白膩，小腹時覺攻痛，腹肌攣急，按之有觸痛而拒按，大便乾結。
病屬陽明裡實瘀血證，由於失血過多而現貧血衰弱，處方以桃仁承氣湯（大黃一錢五分、玄明粉三錢）加當歸、川芎、丹皮，一劑見效，兩劑流血全止，精神轉好，小腹尚感不適。
複診原方去硝、黃，加當歸、芍藥、黃芪，囑服兩劑。第四日忽於小便時排出一物於搪瓷痰盂內，長約二寸，寬寸餘，邊緣不整齊，菲薄而似蛋膜狀一片，此殘留的胎盤，居然得以剝離而自下。
中藥桃仁承氣湯的作用竟能代替手術而使胎盤剝離，這是饒有興趣的一個問題。蓋流產後，胎盤殘留於宮壁，一日不剝離，子宮收縮一日不停止，流血亦一日不止。本方兩劑後，流血即自止，可知此時胎盤已剝離，遊離於子宮腔內，然後漸漸下降至陰道口，乃被小便沖刷而下。由此可知，古人對產後惡露不盡的治療，主在去瘀，“瘀血不去，則惡露不止”，是實踐經驗的結論。桃仁承氣湯是祛瘀血的方劑，說明了古人祛瘀血療法的實踐意義。
（3）齒齦膿腫：一大學生，20歲，男性，左側頰內腫大如含大核桃，甚至牙關拘緊，說話不便，同時左側頭痛，形寒，發熱39℃，口膩有痰涎，舌胖大，苔白膩，脈搏沉弦緊張，大便閉結不下，病已十多日，曾經注射抗生素及含漱藥水等均無效。西醫建議切開排膿，患者不願，來門診，要求服中藥消散。考慮其症狀，雖有形寒發熱、左側頭痛等，乃因區域性腫痛而來，不能作太陽未解論，況脈象沉弦，大便閉結，是陽明病之發熱，毅然決然投與桃仁承氣湯。一服大便暢下，熱退腫減，再服全身症狀逐漸消失，唯左側下頷臼齒間流出膿液。後以銀翹敗毒散加減數劑而愈。
（4）腦充血：一商人，男，43歲。平素嗜酒，性拘謹而怯懦。其時蘇州為日寇侵佔，一日夜半，敵憲兵率偽警檢查戶口，他被嚇得手足無措，瞠目結舌不知所答，突然卒倒，挺臥不省人事如卒中，如屍厥。邀往診，脈細而弦，重按帶滑，顏面潮紅，眼眶內含有淚液，觸之似有知覺，但不言不語，挺臥不動，瞳孔及各種神經反射均正常，四肢無偏癱徵象，唯兩足厥冷，腹直肌拘攣，按壓下腹有牴觸感，大便數日不下。
投以桃仁承氣湯加牛膝、川芎，藥後大便通而足轉溫，旋發太息呻吟，而自言胸悶如壓巨石，再服一劑，瀉下物帶有血液，檢查其肛門，是固有之痔瘡在出血，後以原方減輕劑量，續服數劑而愈。
（5）“衝逆”（呼吸系統疾病合併血熱上衝、腦症）：一女性，54歲，素患支氣管哮喘病，喘急咳嗽，每年秋冬發病，此次更劇烈，咳逆不能平臥，夜間尤甚，劇咳咯血，頭痛，眼結膜發紅，羞明，目胞亦紅腫（舊病老砂眼），發熱38。2℃，脈沉細弦數，舌有黃苔，齒根染有血汙，口氣臭惡，經西醫注射平喘劑及維生素C與青黴素等，效果不著，而更陷於迷濛狀態，不知時之晝夜，答非所問，腹凹陷如舟狀，但小腹腹肌攣急，按之有牴觸物。其人雖昏糊，按壓小腹時，蹙眉有拒按狀，臍部動脈搏動著明，有遺尿，上部雖有熱，而兩足脛腓清冷，消瘦困憊。
雖消瘦困憊似虛證，然參以脈證及便秘腹實而診斷，則屬陽證實證，以桃仁承氣湯加杏仁、遠志、鮮菖蒲，二劑始見效，熱退、咳減、神志漸清、目赤亦漸退。後以原方去硝、黃，加生地、丹皮、杏仁等，調治二十餘日始愈。
（6）代償性咯血：王姓，錫箔商，男，三十餘歲。體素健壯，無煙酒嗜好，患咯血癥已兩年，旋髮旋愈。曾檢查肺部，未發現病灶，咯血之原因不明。時為第四次發病，據說只是輕微的咳嗽，即滿口鮮血，連續咯出。住某醫院治療約半月，曾用各種止血劑，冰袋敷頸下及胸前，內服可待因糖漿等，僅見效於暫時，咯血終不能全止，乃出院。回家後，忽又大量咯血，邀往診，兩手脈象輕按弦滑，重按似有似無，這種脈象確像古人所稱大失血後所現中空如慈蔥的芤脈。詢問其過去病史，據稱原來有痔瘡，經常便血，大便乾結則發作，近年來痔瘡已經手術割治而愈。咯血初次發病時只數口，後來逐漸增多，經二三日或四五日即治癒。此次最嚴重，除咯血、心慌、睡眠不寧外，他無所苦，食慾尚正常，大便艱困，在醫院曾經灌腸，並飲冷鹽湯，但效果不大。
這時，考慮到痔瘡出血治癒後可能起代償，且便秘腹實，徑以桃仁承氣湯加側柏葉濃煎冷服，硝、黃則另以溫水浸，作一次頓服。藥後大便暢下，咯血著減，原方三服而血全止，治療十餘日而愈。治療中始終以本方為主，後因患者感覺疲倦而終止服藥。愈後患者注意，便秘時即服本方一二劑，以防咯血的復發。此例是熟識的朋友，保持聯絡有數年之久，此後從未有咯血的復發。
此外，桃仁承氣湯對於死胎不下、跌撲傷腫痛、陰囊及睪丸腫痛、痔腫、肛門炎等，兼具有陽明裡實證候者，臨床上每獲預期的效果。中藥方劑，特別是仲景經典的處方，按照其適應規律，掌握其原則而靈活應用，有得心應手之妙，能解決現代醫療所不能解決的問題。我們要繼承發揚中醫學，使中西醫學合流，達到建立中國的新醫學。西醫學習中醫，須按照中醫理論整體觀點來研究，進行“方”與“證”的診療，掌握辨證論治的特點，然後進一步闡明其機理。
注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習，不能作為處方，請勿盲目用，本平臺不承擔由此產
的任何責任！一切遵醫囑，切不可給自己妄下診斷。