本文來源：醫學界心血管頻道
本文作者：煉藥超人小綿羊
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高血壓是我國成人患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管病最重要的危險因素。據2016年國家衛生計生委釋出的資料顯示：我國18歲以上成人高血壓患病率高達25。2%。
對於高血壓患者，一般而言，降壓藥是必不可少的。
那麼降壓藥那麼多，該如何吃？長期服藥又有哪些注意事項呢？且看下文！
PART 1：降壓藥的服藥時間
降壓藥什麼時間服用，一直以來都是老百姓關心的話題。
一般而言，我們建議清晨服用降壓藥。
這是基於：大部分的高血壓患者血壓的波動屬於
勺型高血壓
，也就是下午血壓會達到一天中的高峰。
但是也有不少患者是
非勺型高血壓
，也有部分患者早上血壓最高，那麼這部分患者可以選擇晚上服用降壓藥。
（圖片來自網路）
如果透過服用降壓藥，血壓能維持穩定，降到目標值，那麼可以不必糾結於這個問題。如果血壓總是控制不理想，那麼可以給自己每天多次測量血壓，或者進行24h動態血壓監測，這樣能夠清楚地知道自己的血壓屬於什麼型別，有利於調整降壓藥。
如果屬於非勺型高血壓或者血壓晨間最高者，那麼可以選擇晚上服用降壓藥。
但是不管晚上服用還是早上服用，都建議服藥時間保持穩定，比如每天早上吃降壓藥，那麼就一直如此。吃藥要按時，不要等血壓升高了才吃，這樣導致血壓忽高忽低，容易誘發心腦血管疾病。
此外，
α受體阻滯劑由於容易導致直立性低血壓，建議臨睡前服用。
PART 2：常見降壓藥分類及注意事項
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降壓藥的分類
目前臨床上常用的降壓藥主要有7大類，為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB）、利尿劑、α受體阻滯劑、複方製劑和其他類（中樞性降壓藥、直接血管擴張劑）。其中，中樞性降壓藥和直接血管擴張劑臨床應用不廣泛，本次不介紹。
各類降壓藥的降壓機制和常見藥物見下表：
2
降壓藥的使用注意事項
1.
ACEI
代表藥物：貝那普利、卡託普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利等。
注意事項
1。ACEI最常見的不良反應是刺激性乾咳，對於使用ACEI的患者，若出現刺激性乾咳，可以換用乾咳較少發生的ARB類；
2。儘量選擇長效的ACEI製劑以平穩降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分的非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300 mg時）、激素等；
3。長期使用ACEI可能出現高血鉀，合用補鉀藥物或者能升高血鉀的藥物時更易出現，需注意定期監測血鉀；
4。對於重度腎損傷的患者不建議使用ACEI，存在腎功能不全的患者，應定期監測血肌酐水平並估算腎小球濾過率，根據腎功能調整給藥劑量；
5。不推薦ACEI與ARB聯合應用；
6。雙側腎動脈狹窄、高血鉀及妊娠期婦女禁用，單側腎動脈狹窄的患者使用應注意患側及健側腎功能的變化。
2.
ARB
代表藥物：
氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦。
注意事項
1。ARB大多透過雙通道代謝，可以用於腎功能損傷的患者以及透析患者，在腎功能不全患者中通常不需要調整劑量；
2。ARB會增加高血鉀的發生，用於腎功能不全患者時，需定期監測血鉀和血肌酐；
3。刺激性乾咳的發生率較ACEI小很多，可以作為不耐受ACEI患者的替代治療；
4。雙側腎動脈狹窄、高血鉀及妊娠期婦女禁用，單側腎動脈狹窄的患者使用應注意患側及健側腎功能的變化；
5。不推薦ARB與ACEI聯用；
6。急性冠脈綜合徵（ACS）或心衰患者先從小劑量ARB起始，避免首過低血壓效應，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。
3.β受體阻滯劑
分類及代表藥物
注意事項
1。高選擇性的β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美託洛爾）或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛）可作為優先推薦使用；
2。老年高血壓和卒中患者不建議首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證；
3。對於合併心衰的高血壓患者，β受體阻滯劑均應從極小劑量起始，如比索洛爾1。25mg，每日1次；美託洛爾緩釋片12。5mg，每日1次；
4。使用常規劑量的β受體阻滯劑血壓未達標，而心率仍≥80次/分的單純高血壓患者可增加β受體阻滯劑用量；
5。對不適宜的人群，但臨床存在交感啟用以及心率加快（合併嚴重肥胖的代謝綜合徵或糖尿病）的高血壓患者，需評估後使用 β 受體阻滯劑，並監測血糖、血脂的變化。
如需使用，建議使用比索洛爾、琥珀酸美託洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛，定期進行血壓和心率的評估，有效進行血壓和心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性；
6。避免在重度或失代償的支氣管痙攣患者中使用β受體阻滯劑，禁用非選擇性β受體阻滯劑，必須應用時應選高選β1阻滯劑；
7。長期使用β受體阻滯劑的患者應逐漸減量，避免突然停藥引起“反跳”現象；
8。II/III度房室傳導阻滯患者禁用。
4.
CCB
鈣通道拮抗劑包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類。
二氫吡啶類代表藥物：氯地平、非洛地平、樂卡地平、硝苯地平、拉西地平、貝尼地平；
非二氫吡啶類代表藥物：地爾硫卓、維拉帕米。
注意事項
1。短效CCB製劑易反射性興奮交感神經致心率加快，增加心肌氧耗量，出現心悸症狀，儘量使用長效製劑，以達到降壓平穩持久有效，同時不良反應小，患者耐受性好，依從性高；
2。非二氫吡啶類CCB（維拉帕米和地爾硫卓）均有明顯的負性肌力作用，應避免用於左室收縮功能不全的高血壓患者；
3。非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，合併心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合徵的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓；
4。非二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全；
5。CCB類藥物主要經肝臟代謝為無活性的代謝產物，然後經腎臟排出，故而，目前臨床上常用的CCB類藥物用於CKD患者時無需調整劑量；
6。典型的不良反應有踝部水腫，研究顯示：左旋氨氯地平相比氨氯地平，踝部水腫的發生率下降；
7。CCB類藥物可引起齒齦增生，以硝苯地平發生率最高，聯用其他可引起齒齦增生（如環孢素）的藥物時，需注意。
5.利尿劑
利尿劑分為噻嗪類、袢利尿劑、醛固酮受體拮抗劑和保鉀利尿劑。其中控制高血壓的利尿劑主要是噻嗪類。
分類及代表藥
注意事項
1。保鉀利尿劑與其他具有保鉀作用的降壓藥如 ACEI 或 ARB 合用時需注意發生高鉀血癥的危險；
2。痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀和腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑，對磺胺類藥物過敏者禁用吲達帕胺。
3。利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物使用；
4。長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應的發生；
5。對於CKD患者，輕中度腎功能不全可以選擇噻嗪類利尿劑，重度腎功能不全則推薦選擇袢利尿劑，而其他種類利尿劑均應避免使用。
6.α受體阻滯劑
代表藥物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪。
注意事項
1。不作為降壓藥的一線選擇，可用於難治性高血壓，慢性腎功能不全患者無需調整劑量；
2。可用於治療男性前列腺增生；
3。α受體阻滯劑常見噁心、嘔吐、腹痛等胃腸道症狀，高血壓合併胃炎、潰瘍患者慎用；
4。可出現體位性低血壓，老年人尤其容易發生，建議患者初始用藥時於睡前服用。服藥過程中需監測立位血壓，預防體位性低血壓的發生；
5。體位性低血壓患者禁用，心衰患者慎用。
7.複方製劑
目前，有許多降壓藥含有兩種或多種降壓成分。也就是我們常說的單片複方製劑。
單片複方製劑：
通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。這種複方製劑可以便於使用，提高依從性，但是在應用時需注意相應的組分可能需要調整劑量；
傳統的複方製劑：
如複方利血平片、複方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等，以利血平、氫氯噻嗪、可樂定為主要成分；
新型的單片複方製劑：
一般由不同降壓機制的兩種藥物組成，多數為每天口服1次，使用方便，可改善依從性；
臨床常用的複方製劑有：
ACEI+氫氯噻嗪、ARB+氫氯噻嗪、二氫吡啶類CCB+ARB、二氫吡啶類CCB+ACEI和二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑等。
代表藥物：珍菊降壓片、複方利血平、卡託普利/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪等。
注意事項
1。劑量不宜過大，以免發生不良反應；當血壓不達標時，因其不良反應相對較多，故不建議增加劑量。最好選擇聯用其他不同機制的降壓藥；
2。應瞭解複方製劑中的主要成分，以規避其相對或絕對禁忌證。
複方製劑中常有1-2種或以上的主要成分，使用前應瞭解各成分及其主要的不良反應和禁忌證，避免盲目、不恰當地使用，以及不合理地聯合其他降壓藥；如珍菊降壓片聯合吲達帕胺（2種排鉀利尿劑聯用）、複方利血平聯合β受體阻滯劑（2種藥物均減慢心率）；
3。傳統固定複方製劑之間不宜聯合，因其主要成分大都相同或相似，聯合應用非但不能增加降壓療效，反而使不良反應疊加。如複方利血平與珍菊降壓片聯用，利血平與可樂定均具有中樞抑制和減慢心率作用，因此兩藥聯合可增加抑鬱及自殺的風險；
4。各種複方製劑應用於腎功能不全患者時，需要考慮該藥的多種組分，如對於聯合噻嗪類利尿劑的複合製劑，考慮到氫氯噻嗪不適用於重度腎功能不全的患者，不推薦該類藥物用於肌酐清除率小於30 mL/min的患者。
主要參考資料：
［1］。 中國高血壓防治指南（2018年版）［J］。中國心血管雜誌，2019，24（1）：24-55。
［2］。 中國老年高血壓管理指南2019［J］。中華老年病研究電子雜誌，2019，6（2）：1-27。
［3］。 高血壓合理用藥指南（第2版）［J］。中國醫學前言雜誌（電子版），2017，9（7）：28-126。
［4］。 Drug prescribing in Renal Failure： Dosing Guidelines for Adults。
［5］。 各藥品說明書。