偏頭痛為慢性發作性頭痛，是最常見的原發性頭痛。針灸治療偏頭痛有效，通常按辨證分型施治。但研究和臨床應用中，存在辨證分型不一、分期治療不明、辨證與非辨證對照不規範、對辨證分型影響因素研究零碎和表淺等問題，為此，偏頭痛辨證分型與針刺治療的相關文獻進行分析，以期為偏頭痛針刺治療的規範化提供依據。
1 偏頭痛辨證分型
1。1 偏頭痛辨證分型的基本證型
針灸治療偏頭痛，辨證分型施針為其主要模式。目前國內偏頭痛辨證分型的全國性標準有多個版本（見表1），但缺乏統一的辨證分型。
《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》提及了偏頭痛發作期和間歇期分期治療，間歇期明確提出辨證分型，發作期治療以少陽經穴為主，配合辨經取穴，但未提及辨證取穴。
偏頭痛的辨證分型以臟腑辨證及經絡辨證為主，體質型別辨證有所涉及，研究認為運用體質辨識理論干預偏頭痛是對偏頭痛辨證論治不足的一種補充。透過調整體質，特別是對陰虛質、氣鬱質和瘀血質患者的體質干預，是預防偏頭痛發作的一條新的路徑。但尚未見單純八綱辨證及氣血津液辨證的研究及應用報道。
（1）發作期基本證型
發作期又稱急性期、頭痛期等，以下統稱為發作期。
秦應娟辨證分為肝鬱化火、肝腎陰虛、氣虛血瘀、風痰阻絡4型，認為偏頭痛內傷居多，治療上主張針對其反覆發作的特點，注重辨清邪氣的性質、疾病的久暫及虛實盛衰，力求切斷因實致虛、因虛致實的病理環節。
丁元慶認為病機以風、火、痰、寒等標實阻滯為主，風、火、痰、瘀、寒又相互兼夾。上述發作期證型主要包含了風寒、肝火、痰濁、瘀血4種證型，但對各種證型在發作期的比例尚無系統資料，還需進一步大樣本研究。
（2）間歇期基本證型
間歇期證型都包含了虛實兩端，實證中包含了肝陽上亢、痰溼阻滯、氣血瘀滯，虛證包含了氣血虧虛、腎精虧虛，體現了間歇期偏頭痛虛實夾雜、本虛標實的特點。但對各種證型在間歇期的比例尚無系統資料，還需進一步大樣本資料研究。
1。2 偏頭痛核心病機
外感中以風寒、風熱、寒邪多見，或因其誘發，或因其加重，寒邪多客犯厥陰經脈。內傷中與肝相關的證候佔1/4，最多為肝陽上亢，其次是肝火、肝膽風火，再次是肝鬱氣滯；內風多兼夾他邪為患，如痰、火、瘀等；瘀血證中瘀血阻絡證最多；痰證中以痰濁中阻、上蒙清竅居多，並可見痰瘀互結證。但總的來說，對偏頭痛核心病機的研究結論較籠統且不統一，證型比例無權威資料。
2 偏頭痛辨證分型與針刺治療
2。1 發作期辨證分型與針刺治療
（1）辨證與針刺治療
因涉及的內容龐雜，將代表文獻內容以列表形式描述（見表2）。
（2）經絡辨證與針刺治療
《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》提出發作期針刺治療方案，其中方法一為放血（區域性+耳郭），取穴：①區域性刺血：區域性壓痛點或太陽穴周圍淺表絡脈；②耳郭刺血：主穴為耳尖、耳輪絡脈或耳背上1/3有血管充盈處（有則取），配穴為顳（枕）、胰膽、神門、交感、皮質下、內分泌。方法二為毫針（電針），其中穴方一以少陽經穴位為主，主穴為阿是穴、絲竹空、率谷、太陽、風池、合谷、太沖、足臨泣，配穴為陽陵泉、外關；穴方二主穴為對側頂顳後斜線下2/5、雙側頂旁2線，配穴為額顳部疼痛取同側率谷，頭頂痛取同側風池，仍以少陽經穴位為主。上述兩個穴方基礎上，兼有厥陰經症狀者加內關、水溝、神門、百會；兼有陽明經症狀者加頭維；兼有膀胱經症狀者加天柱，則為經絡辨證基礎上，結合兼症辨證針刺。方法三為火針，穴取阿是穴、頭維（患側）、率谷（患側）。此外，陽晶晶等選取角孫、風池、外關、陽陵泉、丘墟為主穴，均為少陽經特定穴，雙側取穴，上下配穴，左右配穴，近治和遠治作用顯著。林鹹明等選取肝經原穴太沖、大腸經原穴合谷為主穴，配合膽經穴風池、率谷、丘墟、足臨泣。王軍等以根結理論為依據，以井穴為主穴，前額痛取足陽明胃經厲兌，後頭痛取足太陽膀胱經至陰，側頭痛取足少陽膽經足竅陰，巔頂痛取足厥陰肝經大敦等。以上均為經絡辨證的具體應用。
2。2 間歇期辨證分型與針刺治療
《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》推薦間歇期針刺治療方案：主穴同發作期少陽經取穴；配穴為肝陽上亢型加頷厭透懸顱、列缺、太溪、行間，痰濁型加頷厭透懸顱、列缺、豐隆、內關，瘀血型加膈俞、血海、足三里、三陰交，腎虛、氣血不足型加足三里、氣海、三陰交、太溪、腎俞。上述腧穴中，區域性腧穴取患側，遠端腧穴取雙側。此方法以少陽經穴為主，兼顧經絡、臟腑辨證取穴的毫針刺法，同時可配合頭針、電針、溫針灸、放血療法。問題是，間歇期患者多無明顯頭痛等症狀，其辨證分型與發作期理應不同。目前對兩期辨證分型各自特點、病機異同等缺乏系統論述及觀察。在經絡辨證基礎上，取少陽經穴為主、辨證取穴多作為配穴出現，足少陽經穴組效果最佳。
3 基於偏頭痛辨證分型的針刺療效分析
3。1 基於辨證分型的發作期針刺療效分析
王京京等研究表明，針刺治療發作期偏頭痛，區域性+遠端取穴毫針針刺療效最為穩定；在此基礎上加用內科辨證取穴僅在治療後10、30 min兩個時點可提高療效；同時配合耳穴電針，可提高即刻鎮痛效果；如再加用太陽紫脈+阿是穴放血，可進一步鞏固鎮痛效果。陽晶晶等對比觀察少陽經5個特定穴組（角孫、風池、外關、陽陵泉、丘墟）常規針刺及非經非穴組（角孫和率谷連線中點，風池和安眠連線中點，外關水平旁開、三焦經和小腸經之間的中點，陽陵泉水平旁開、膽經和膀胱經之間的中點，丘墟與解溪連線的中點）治療偏頭痛的療效，結果顯示在偏頭痛發作期針刺少陽經特定穴（經絡辨證）與非經非穴均有效，但針刺少陽經特定穴能有效緩解偏頭痛的急性發作，即刻療效明顯優於非經非穴組，同時在治療2 h後的總緩解率明顯優於非經非穴組。說明基於辨經論治優於非辨經論治（非經非穴），但目前缺乏中醫辨證施針與非辨證論治的單純療效對比研究。
4。1 偏頭痛辨證分型的影響因素
與偏頭痛辨證分型相關的主要因素，包括病期（發作期、間歇期，偏頭痛病程早期、慢性期等）、偏頭痛亞型（包括無先兆偏頭痛、先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、偏頭痛併發症、很可能的偏頭痛、可能與偏頭痛相關的週期綜合徵6個亞型）、體質因素（如中醫關於人的24種體質）、性別（如女性經期頭痛及經期相關性頭痛等）、發病季節及誘因、伴發疾病、治療因素（中藥、西藥）等，這些因素均一定程度上影響著偏頭痛的辨證分型的分類及證型輕重。李柱等分析認為氣鬱質和陰虛質兩種體質為偏頭痛的主要人群，痰、熱、瘀在發病中起一定作用，肝陽上亢證是偏頭痛的主要中醫證候，而其中醫體質的基礎為陰虛質、氣虛質以及瘀血質。平和質發生肝陽上亢和痰溼頭痛亦佔有一定比例。痰溼質和溼熱質為發生痰濁頭痛的主要體質。這些說明了中醫體質型別在偏頭痛發病中具有重要意義。
在偏頭痛發作期的不同時間段（頭痛早期、高峰期、頭痛末期），針刺治療方案應有所不同，如《中國偏頭痛防治指南》提出，針刺治療偏頭痛一般應在疼痛發作之初、痛勢未盛時及時治療，但此觀點缺少大樣本資料支援。目前缺乏偏頭痛發作期不同時程的辨證分型類別、類別轉換及其與針刺療效的關係研究。偏頭痛具備不同的西醫亞型分類，其辨證分型各有何特點，其針刺治療方案有何不同，同亞型的不同辨證分型與針刺療效的關係如何，此類內容研究基本空白。
4。3 偏頭痛辨證分型施針治療的有效性問題
（1）關於與陽性藥物對照
與中藥對照方面，因目前並無偏頭痛發作期公認有效的陽性中藥，對於發作期偏頭痛辨證分型針刺療效與陽性中藥對照的研究資料極少。即使是間歇期預防性用藥，雖然目前國內中成藥頭痛寧、都梁軟膠囊對偏頭痛具有較好的預防性治療作用，但由於中藥在國外使用受限較多，中藥的療效也很難得到公認，故偏頭痛的針刺預防性治療與中藥的比較研究也極少。
（2）中醫辨證分型與非辨證分型針刺、空白針刺的療效對照問題
為驗證辨證分型施針治療偏頭痛的療效（有無或高低），與非辨證分型針刺進行對照是必要的。Zhao等進行一項為期24周、大規模、多中心、平行隨機對照偏頭痛臨床試驗，分為針刺組（主穴：患側風池、率谷；配穴：辨經取穴，在外關、陽陵泉、崑崙、合谷、內庭、太沖、後溪、丘墟中選2個穴位）、假針刺組（臂內前緣三角肌和二頭肌交接處、腕背部尺骨頭橈側1寸等）、空白對照組（沒有接受針灸治療，但被告知在試驗結束時將免費提供20次針灸治療）。結果顯示，與假針刺組、空白對照組對比，針刺組在24周內對偏頭痛的預防性治療效果具有持久優勢，包括降低發作頻率、縮短髮作持續時間、減輕頭痛程度。黃銀蘭等從基因表達譜的角度評價安慰針刺治療無先兆偏頭痛的效應機制，得出非經非穴所產生的效應與針刺本身帶來的安慰作用有關，與所選用的穴位無關，說明非經非穴沒有相應的治療作用。Facco等將160偏頭痛患者隨機分為真針刺加利扎曲坦組、相對假針刺加利扎曲坦組和標準假針刺加利扎曲坦組3組。前兩組選穴均根據中醫辨證分型而定。相對假針刺加利扎曲坦組患者的針刺選穴與真針刺加利扎曲坦組相同，但針刺未刺入。在每個穴位的面板表面塗上一個高度和直徑為1 cm的小圓柱體黏膏，將有鈍尖的針頭插入小圓柱體，接觸但不穿透面板，讓患者有一種淺表的、輕微的刺痛感，從而模擬針刺。標準假針刺加利扎曲坦組針刺選用固定標準穴位：頭維、懸顱、風池、大椎、列缺，針刺方法同相對假針刺加利扎曲坦組。3組分別於針刺治療3個月及6個月後採用義大利版《偏頭痛殘疾評估（MIDAS）問卷》進行評價，結果發現3組的MIDAS指數均改善，但真針刺加利扎曲坦組改善最明顯。Linde等將淺刺（避免得氣）作為安慰針刺與常規針刺（有效針刺，儘可能得氣）、穴位與非穴位療效進行對照，研究結論初步認為深刺與淺刺法療效相當，穴位與非穴位療效相當。問題是，就針刺穴點來說，假針刺選的進針點與真針刺不一樣，如非經非穴，或與真針刺穴位相距1~2 cm，就是屬於“非辨證”性質的嗎？
針對辨證分型針灸與非辨證分型針灸間的療效對照研究很少，缺少不同證型間針刺療效的對比研究，僅個別提及，針對的證型也只是常見證型中的一項。如蔡玉穎等對瘀阻腦絡型偏頭痛，遵循“本經有病本經求”進行經絡辨證透刺（太陽透率谷、腦空透風池），療效顯著優於辨證常規針刺（阿是穴、合谷、三陰交、膈俞、委中）。
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