導語
趙奶奶又來了！
說起來，這位 78 歲的趙奶奶已經是我們科室的「老熟人」了，由於患有高血壓和冠心病的關係，幾乎每週，她都會來門診「報道」。光是降壓治療已經用上了 CCB + ARB + 利尿劑。
即便如此，她的血壓依舊和大多數的老年高血壓患者一樣，忽高忽低，想要長久穩定，並不容易。
趙奶奶的故事不是個例。隨著我國已經逐步步入深度老齡化社會，我們的科室也被日益增多的老年高血壓患者「填滿了」。
資料顯示，中國 60 歲及以上人口占到了總人口的 18。70%（其中，65 歲及以上人口占 13。50%），相比十年前上升 5。44%［1］。而
高血壓正是老年患者中最常見的慢性病之一，在 80 歲以上的的高齡人群中，患病率甚至接近 90%
，是罹患腦卒中、心肌梗死、以及造成心血管死亡的首要危險因素［2］。
老年高血壓有哪些特點？面對臨床中日益增多的老年高血壓患者，究竟該如何做好管理呢？
我們總結了
老年高血壓的 5 個典型特徵和 3 個管理要點
，一起來看看吧。
老年高血壓的 5 個特徵
在我國，65 歲以上的高血壓患者屬於老年高血壓人群［2］。由於老年人病理生理的變化，老年高血壓人群主要有以下 5 個特徵［3］：
1. 以收縮壓增高為主，脈壓增大
：老年人動脈硬化、血管彈性降低，老年單純收縮期高血壓是最常見的型別。
2. 血壓波動大
：老年患者血管壓力感受器敏感性下降，血壓調節功能受損，易發生體位性低血壓或餐後低血壓。
3. 血壓晝夜節律異常
：多表現為夜間低血壓或夜間高血壓。
4. 假性高血壓增多
：老年人動脈硬化情況嚴重，會出現測量值高於動脈內側壓的情況增多，也就是「假性高血壓」。
5. 多種疾病並存
：高血壓是很多心腦血管疾病的基礎，常與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等並存。除了服藥種類較多外，多種藥物長期服用也會加重肝臟和腎臟的代謝負擔。
根據以上特徵，老年高血壓在降壓治療上可以從以下 3 個方面加強管理。
老年高血壓的 3 個管理要點
管理要點一：加強血壓監測，維持 24 小時血壓穩定
老年高血壓患者一般控制應控制在
140/90 mmHg 以下
，在保證灌注的同時，最大限度保護靶器官。一般而言，65～79 歲患者應控制在 140/90 mmHg以下；80 歲以上患者先降至 150/90 mmHg 以下，若耐受良好進一步降至 140/90 mmHg 以下；若為衰弱高齡患者，收縮壓應控制在 130～150 mmHg 之間［2］。
在正常生理狀況下，人體血壓晝夜節律有「兩峰一谷」的表現。所謂「兩峰」是指，上午 6～10 點和下午 4 點～晚上 8 點，血壓相對升高；「一谷」則是指，夜間 12 點左右，血壓相對降低。這種「白天高晚上低」的表現也被稱作是「杓型血壓」。
老年高血壓患者由於晝夜節律異常，往往出現「非杓型」血壓節律（圖 1），即夜間血壓升高或降低。其中，
「非杓型」和「反杓型」血壓節律與靶器官損害和心腦血管疾病死亡風險增加有關
［4］。
圖 1：血壓晝夜節律分型［4］
由於，老年高血壓患者的血壓調節能力降低、血壓波動大，因此，包括
體位、進食、情緒、溫度
在內等因素都可能造成老年人血壓水平波動［2］。較大的血壓波動也會影響治療效果，增加心血管事件的風險，如：老年高血壓合併體位性血壓波動可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和腦卒中的風險，以及增加反覆跌倒及虛弱的發生風險［2］。
因此，老年高血壓治療中維持血壓穩定是十分重要的。同時，透過
動態血壓監測
，特別是對夜間睡眠期血壓的監測，有助於老年高血壓患者恢復杓型節律和全面評估老年患者血壓水平和波動狀態，避免夜間血壓升高或降低帶來的心血管疾病風險［2］。在《中國老年高血壓管理指南 2019》中，也強調了老年高血壓患者開展家庭自測應「特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監測」［2］。
管理要點二：重視中心動脈壓，強調心血管事件鏈全程獲益
老年高血壓治療的主要目標是：控制收縮壓、保護靶器官，最大限度降低心腦血管事件風險。而我們通常提到的血壓為「肱動脈血壓」。除了肱動脈血壓，老年高血壓的管理還應當關注「中心動脈壓」這一指標。
中心動脈壓能直接反應左室、冠脈及腦血管的負荷情況，相較於外周動脈壓，它與心血管疾病的病理生理和預後關係更強
［5］。一項薈萃分析表明，中心動脈和外周動脈的脈壓與臨床事件顯著相關，其中中心動脈的預估能力更顯著；兩者的收縮壓對臨床事件風險的預估能力相似［6］。
圖 2：中心動脈與外周動脈的脈壓（PP）及收縮壓（SBP）對臨床事件風險預測的比較［6］
對於伴有嚴重動脈硬化的老年高血壓患者，可出現測量值高於動脈內側壓的情況，也就是「假性高血壓」。如出現此類現象在治療時很可能出現低血壓症狀，透過
無創中心動脈壓檢測可以獲得較準確的血壓值
［2］。
圖 3：中心動脈壓的評估技術：（A）有創心導管術；（B）直接壓平頸動脈張力測量；（C）橈動脈壓平張力測量；（D）臂動脈袖套示波術［7］
管理要點三：小劑量起始避免過度降壓，多機制聯合提高患者依從性
由於老年高血壓患者特殊的臨床特點，這類人群在降壓治療中容易出現血壓不達標或降壓過度的情況。尤其是，對於有多種合併症的老年高血壓患者，情況會更加複雜。他們不僅是 ASCVD 高危 / 極高危人群，日常生活中需要服用的藥物種類很多，依從性也較差，管理難度更高。
對此，用藥選擇可考慮
「小劑量起始」「多機制聯合」
兩個方面，在患者能耐受的前提下，逐步使血壓達標：
1. 小劑量起始
：由於血壓波動大，老年人群初始治療時通常採用較小的劑量，並根據需要逐步增加至耐受 / 最大劑量。
2. 多機制聯合
：老年患者單藥通常無法達到血壓目標值，聯合用藥是主要治療策略，但增加服藥種類和數量必然會造成患者依從性降低。多機制藥物不僅可以減少患者服藥量，提高患者依從性，其最佳化的藥物比例也讓臨床用藥更安心。
雙通道機制
強力穩定老年高血壓患者血壓
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫（ARNI）
沙庫巴曲纈沙坦鈉
是一種新型降壓藥物，具有同時抑制血管緊張素受體和腦啡肽的雙重作用。
它的作用機制主要是（圖 4）：
① 透過利鈉肽系統增加生理降壓作用；② 透過腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）系統抑制升壓作用
［8］。
研究表明，與單純的 ARB 或腦啡肽酶抑制劑相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉對心腎的保護作用更強，有「1 + 1 > 2」的效果［9］。
圖 4 沙庫巴曲纈沙坦鈉的作用機制［8］
目前，沙庫巴曲纈沙坦鈉關於老年高血壓的治療有以下兩個主要的臨床研究：
1. 亞洲隨機、雙盲研究：沙庫巴曲纈沙坦鈉可有效降低 24 小時血壓
一項亞洲隨機、雙盲研究，納入 65 歲以上收縮期高血壓患者 588 例，評估了 ARNI 與 ARB 對老年高血壓患者的有效性及安全性。研究結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉在降低 24 小時平均收縮壓（maSBP）、舒張壓（maDBP）及脈壓（maPP）上療效顯著（圖 5）；與 ARB 相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉在 75 歲以上患者中的降壓幅度更大，效果更好［10］。
圖 5：治療 10 周後兩組患者 maSBP、maDBP 和 maPP 比較［10］
2. PARAMETER 研究：沙庫巴曲纈沙坦鈉能降低中心動脈脈壓
PARAMETER 研究是一項多中心、隨機、雙盲、對照、平行組研究，評估了 ARNI 和 ARB 對 60 歲以上老年高血壓患者收縮期血壓、脈壓和中心動脈壓的影響，研究共納入 12 個國家 454 例患者。研究表明，在治療 12 周後沙庫巴曲纈沙坦鈉組不僅有效降低中心動脈收縮壓（CASP）和中心動脈脈壓（CAPP），還有效降低了肱動脈收縮壓和脈壓，降幅均超過 ARB 組，並且夜間降幅更大（圖 6）［11］。
圖 6：治療 12 周後兩組中心動脈壓和外周動脈壓趨勢［11］
此外，上述兩個研究的安全性資料也表明沙庫巴曲纈沙坦鈉的不良反應低，與傳統 ARB 相似［10，11］。
結語
老年高血壓人群屬於高血壓特殊人群，具有收縮壓高、血壓波動大、晝夜節律異常、假性高血壓增多和合並症多的特點。
對於老年高血壓患者應著重強調血壓監測，保持血壓 24 小時內及長期的穩定；重視中心動脈壓的監測，最大限度降低心血管事件風險；用藥時注意「小劑量起始」和「多機制聯合」原則。
新型降壓藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉特有的雙通道機制降壓，在有效維持 24 小時血壓穩定的同時，還可以降低中心動脈壓，進一步降低心血管事件風險，適用於老年高血壓的治療。
專家點評
孫寧玲教授
北京大學人民醫院
中華人民共和國第十屆藥典委員會委員、藥物一致性評審專家
中國醫療保健國際促進會高血壓分會 會長
中國醫師協會高血壓專業委員會前任主任委員
國家百萬減殘工程高血壓辦公室副主任
中國高血壓聯盟前任副主席、資深理事
北京醫師協會高血壓專業委員會 主任委員
國家 高血壓達標工程主任委員
中國女醫師協會心臟血管分會 副主任委員
歐洲 FESC，美國 FAHA， 國際高血壓學會會員 ISH
《 歐洲心臟病雜誌》中文版副主編
《中華高血壓雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》《中國前沿雜誌》副主編
中國高血壓指南 1999、2005、2010、2018 年版的撰寫專家
（上下滑動檢視）
”
本文重點強調了老年高血壓患者的特點、血壓特徵以及治療原則。
老年人是高血壓的高風險人群，具有增齡相關的血管病變、多病共存、以及血流動力學不穩定的臨床特點，帶來了不同於年齡人的血壓表型：收縮壓高、中心脈壓大、血壓波動以及對藥物反應性敏感，治療存在一定的困難。
既往常採用低劑量多藥的治療方案，但高齡常致使治療依從性降低，影響到血壓的控制率。因此，我們尋求的多靶點的藥物。
沙庫巴曲纈沙坦是 2021 年 6 月是由 CFDA 批准上市用於高血壓的多靶點降壓藥物，在老年高血壓患者治療中證明了有好的療效和低的不良反應，且在改善老年脈壓以及夜間血壓降低和平穩全天血壓上取得了不錯的效果。
內容策劃：楊琤韻
專案稽核：徐超
插畫設計：第一稿就能過
題圖來源：站酷海洛
參考文獻
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