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無胸痛，只是暈倒怎麼跟心臟有關？
凌晨5點25，急診來了一位41歲的年輕患者！
患者5點多起床上廁所的時候，突然覺得胸悶，眼前發黑，摔倒在廁所，把腦袋磕破了。家人聽到患者摔倒的聲音，跑到廁所的時候，患者已經甦醒，但身體還是有點不舒服。
家人二話沒說，趕緊給他送到了醫院，送到急診，立即予以心電監護。監護顯示：心率44次/分，血壓108/66mmHg。
進行心電圖檢查，提示：竇性心律，ST段壓低。查肌鈣蛋白和心肌酶均正常。（與此同時，醫生已經對患者摔傷部位做了區域性處理。）
心電圖並沒有心肌梗死的表現，心肌酶和肌鈣蛋白也正常，患者也沒有胸痛的症狀。也就是說急性心肌梗死的3個要素，患者一條都沒有。
也就是入院後，並沒有在第一時間給出一個明確暈倒的原因，患者和家屬一看各項檢查沒啥大問題，就要回去。
可是醫生說：“必須留觀，都暈倒摔傷了，肯定是有問題，最常見的就是心臟或腦血管問題，雖然現在還沒有檢查出來，但必須留觀，進一步密切觀察，至少現在還不能排除心肌梗死。”
家屬說：“你們做了這麼多檢查，怎麼還不能排除心肌梗死呢？”
“患者入院後，心率還是偏慢，那麼我們就有足夠的理由懷疑患者暈倒的時候，心跳更慢。那麼心跳慢就要作為患者暈倒的第一個懷疑的原因，”醫生只好慢慢解釋，“患者心率慢，是本身心律失常，還是因為嚴重的心肌缺血導致了心血管狹窄或急性心血管閉塞導致的心率慢呢？這在現在還不能給出非常準確的答覆，只能繼續密切觀察，繼續複查心電圖和肌鈣蛋白和心肌酶。”
患者和家屬聽完解釋，隨後配合醫生留觀。
心肌梗死診斷三要素：
1、持續不緩解的心絞痛症狀；
2、肌鈣蛋白和或心肌酶成倍成比例升高；
3、心電圖有明確的ST-T改變；
我們診斷急性心肌梗死，上述3點，只要滿足2點，就能診斷心肌梗死。
為什麼心肌梗死的3要素，這位患者都沒有，還不能排除心肌梗死呢？
醫生解惑
1、持續不緩解的心絞痛症狀
患者的主要症狀是眼前發黑、暈倒、胸悶，不屬於典型的心絞痛。但我們不止一次說過，心絞痛有很多表現，並不是只有胸痛或心前區疼痛才叫心絞痛。胸悶憋氣也可能是心絞痛的表現。
這位患者有胸悶的表現，所以懷疑可能是心絞痛。而且患者出現了眼前發黑、暈倒，這種症狀叫暈厥，暈厥最常見的原因就是心源性的。
如果患者胸悶是嚴重的心肌缺血，那麼就可能導致心動過緩，心臟不能把足夠的血液供給大腦，大腦就會嚴重缺血， 如果心跳停止超過3-5秒，人會感到頭暈，眼前發黑，站立不穩，甚至暈厥摔倒。
所以我們要懷疑這位患者在上廁所的時候，心臟至少有幾秒鐘沒有跳動，所以才會暈厥摔倒。
2、肌鈣蛋白和或心肌酶成倍成比例升高
肌鈣蛋白和心肌酶正常，並不能證明沒有心肌梗死，因為不管是肌鈣蛋白還是心肌酶，都是隨著時間的推移，逐漸升高，直到高峰，再逐漸降低，直至恢復正常的一個過程。
患者發病後，就診很快，所以來醫院很早，即使是心肌梗死，這時候抽血化驗肌鈣蛋白和心肌酶，也不會升高，所以我們還得再次複查肌鈣蛋白和心肌酶。如果過1-2個小時再次複查心肌酶或肌鈣蛋白還是正常，才能排除急性心肌梗死。
3、心電圖有明確的ST-T改變
心電圖來協助診斷心肌梗死，一般分為兩種：一種是T波高尖和ST段弓背樣抬高這種典型的心電圖，這種心電圖，一般一眼就能看出來是心肌梗死。
這位患者並不屬於這種心電圖，所以不能馬上診斷心肌梗死。
還有一種心肌梗死是非ST段抬高型心肌梗死，也就是心電圖的表現不典型，只是ST段壓低，也就是通常大家說的心肌缺血的心電圖。
這位患者就是這種ST段壓低的心電圖，所以還不能排除心肌梗死。
綜合上述3點理由，所以我們不能排除患者是心血管急性閉塞，也就是心肌梗死導致的暈倒摔傷。
在患者留觀過程中，心電圖監護髮現患者心率有更慢的時候，有時候才32次/分，複查心電圖提示ST段壓低更為明顯，這時候，我們綜合考慮後，覺得患者就是
急性非ST段抬高型心肌梗死
，且屬於極高危人群，所以馬上給患者做了心臟造影。
造影發現：患者右側的血管根部完全堵塞。右側血管根部堵塞，就會影響心臟的跳動，就會導致心動過緩，也會引起暈倒。
造影顯示，右側血管根部閉塞
支架後血流恢復正常
所以造影證實了我們的診斷。隨後我們開通了血管，患者的心率也逐漸從40次/分，升高到50次/分，回到監護室觀察了一個小時，患者的心率已經恢復到60次/分。
年輕男子，突然暈倒，摔傷；這看似和心血管閉塞是風馬牛不相及的事情，可是在心血管醫生看來，這就有非常緊密的必然的聯絡。最終的事實也證實我們的判斷是正確的。
當再次複查肌鈣蛋白和心肌酶的時候，已經高出了幾倍到十幾倍。
小結
這個病例給我們的啟發：
1、即使沒有典型的心絞痛，也不能輕易排除冠心病心肌梗死。
2、眼前發黑、暈倒的患者，首先要在腦子想到是不是嚴重的心血管疾病，尤其是不是心肌梗死。
3、即使初步檢查，沒有發現嚴重的問題，也不能輕易說沒問題，如果這位患者因為入院檢查正常就出院回家，後果不堪設想。
本文來源：心血管王醫生
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