時隔11年,歐洲神經病學學會外周神經學會慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診斷和治療指南再更新!

關於慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病(CIDP)診斷和治療的EFNS/PNS共識指南於2005年首次釋出,並於2010修訂。本次修訂為第二次修訂,根據GRADE(Grading of Recommendations Assessment)對2010年指南進行更新。更新過程中,17位疾病專家、一位患者代表和兩位Cochrane方法學家構建了12個關於診斷和治療的人群/干預/比較/結果(PICO)問題,以指導文獻檢索。本文將指南的相關要點進行了簡要總結。

時隔11年,歐洲神經病學學會外周神經學會慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診斷和治療指南再更新!

編譯:倒影無痕

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

CIDP的診斷標準

01

臨床標準

工作組(Task Force, TF)將CIDP分為“典型CIDP”和“CIDP變體”進行定義(表1,圖1)。

(1)典型CIDP

典型CIDP最常表現為始於四肢遠端的感覺異常和無力以及行走困難。臨床檢查顯示進行性對稱的近端和遠端肌肉無力、感覺喪失和深反射減弱或消失。病程進展超過8周,但可以復發-緩解。典型CIDP更常見於男性,可發生在任何年齡,但最常見於40-60歲,也可能在嬰兒期和兒童期發病。多達13%的患者可能會急性發作(急性發作性CIDP [A-CIDP]),在4周內迅速進展,最初可能被診斷為吉蘭-巴雷綜合徵(GBS)。因此,A-CIDP和GBS的鑑別很難,因為5%最初診斷為GBS的患者後來被重新分類為A-CIDP。與GBS患者相反,A-CIDP患者在發病後持續惡化超過8周或在初步改善後至少復發3次。A-CIDP患者通常仍然能夠獨立行走,不太可能出現面部無力、呼吸或自主神經系統受累,並且更有可能出現感覺體徵。儘管這些特徵可能有助於A-CIDP的診斷,但在疾病急性期,沒有特定的臨床特徵或實驗室檢查可以區分GBS和A-CIDP。

(2)CIDP變體

CIDP變體的臨床表現不同於典型CIDP,但它們具有脫髓鞘和對免疫治療反應的共同特徵。對CIPD變體的識別至關重要,因其診斷流程和鑑別診斷可能不同於典型CIDP。

➤遠端型CIDP(也稱為遠端獲得性脫髓鞘對稱性神經病):表現為遠端上肢和下肢感覺喪失以及步態不穩;可能會出現無力,並且通常下肢遠端比上肢更為突出。大約2/3的患者有IgM副蛋白血癥性神經病,存在抗髓鞘相關糖蛋白(MAG)抗體。帶有IgM副蛋白和抗MAG抗體的遠端神經病變,即抗MAG神經病,被認為不屬於CIDP範疇,因為大多數患者具有特定的電生理和病理結果,並且對靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)或皮質類固醇無反應。

➤多灶性CIDP(也稱為:多灶性脫髓鞘性神經病伴持續性傳導阻滯,Lewis-Sumner綜合徵[LSS];多灶性獲得性感覺和運動性脫髓鞘性神經病 [MADSAM];多灶性炎性脫髓鞘性神經病):通常首先累及上肢,下肢可能較晚受累或有時從發病開始就受累。顱神經(包括動眼神經、三叉神經、面神經、迷走神經和舌下神經)可能比其他CIDP型別更常受累。

➤局灶性CIDP:很少見,通常會累及臂叢或腰骶叢,但也會影響單個周圍神經。

➤運動型CIDP:表現為相對對稱的近端和遠端無力,但在臨床和電生理上感覺正常,與典型CIDP(感覺異常)和多灶性運動神經病(MMN,無力常為不對稱且主要累及上肢)形成對比。如果臨床上的運動型CIDP出現感覺神經傳導異常,則診斷為運動為主型CIDP。運動型CIDP患者在使用皮質類固醇後可能會惡化。

➤感覺型CIDP:通常以步態共濟失調、振動和位置覺受損以及面板感覺改變為特徵,通常不存在肌無力。如果存在運動神經傳導減慢或運動傳導阻滯,則診斷為感覺為主型CIDP。長期隨訪研究表明,感覺型CIDP通常是一個短暫的臨床階段,大約70%的患者在無力之前出現。

(3)未歸類為CIDP的疾病

➤慢性免疫感覺性多發性神經根病(CISP):臨床上懷疑為感覺型CIDP,但運動和感覺神經傳導檢查正常的患者可能有CISP。CISP中可能不存在體感誘發電位或僅有非常近端的減慢,因為靠近背根神經節的感覺軸突受累。由於背根神經節中的感覺神經元保持完整,所以標準的感覺神經傳導檢查常正常。儘管CISP最有可能是免疫介導的並對免疫治療有反應,但沒有足夠的證據來確定CISP是否脫髓鞘改變或與感覺型CIDP相關,因此未包括在CIDP變體中。

➤自身免疫性郎飛結病:在一小部分滿足2010 EFNS/PNS CIDP標準的患者中發現了針對結-結旁細胞粘附分子(CNTN1、NF155、Caspr1)和神經束蛋白(NF140/186)的抗體。具有這些抗體的患者通常具有特定的臨床特徵。CNTN1抗體陽性的CIDP患者,表現為急性或亞急性起病、運動功能障礙或共濟失調,並且對 IVIg治療無反應或反應不佳。NF155抗體陽性CIDP患者,發病年齡較年輕,並且具有亞急性或慢性病程、遠端無力、共濟失調、震顫以及對IVIg治療無反應或反應不佳。Caspr1抗體陽性患者表現為急性/亞急性神經病,通常伴有共濟失調、神經性疼痛、顱神經受累和對IVIg反應不佳。神經束蛋白抗體陽性患者都會有嚴重的表型,尤其是IgG3抗體。TF提議將這些疾病命名為“自身免疫性結性病”,而不是將它們視為CIDP變體,因為它們具有獨特的臨床特徵,沒有明顯的炎症或巨噬細胞介導的髓鞘形成,並且對CIDP治療反應不佳,尤其是IVIg。然而,利妥昔單抗可能有效。

➤CIDP與多種疾病相關(如糖尿病、意義未明的IgG或IgA單克隆丙種球蛋白病 [MGUS]、MAG抗體陰性的IgM單克隆丙種球蛋白病、HIV感染、惡性腫瘤)。沒有足夠的證據認為這些疾病相關的CIDP與特發性CIDP不同。大多數已發表的報告中,治療上與特發性CIDP無區別。

02

電生理診斷標準

TF強烈推薦電生理診斷(神經傳導檢查)以支援典型CIDP和CIDP變體的臨床診斷(表2和3)。TF將2010 EFNS/PNS指南中使用的電生理診斷確定性水平從三個(確定的、很可能的、可能的CIDP)降低到兩個(確定的CIDP和可能的 CIDP)。

(1)建議1——典型CIDP

➤至少兩根運動神經的運動傳導異常,才能確認典型CIDP 的臨床診斷。如果僅有一根神經異常,則診斷為可能的典型CIDP。

➤至少兩根神經存在感覺傳導異常。

➤對於疑似典型 CIDP 的患者,因為他們符合臨床標準但不符合最低的電生理診斷標準,如果在接受 IVIg、皮質類固醇或血漿置換治療後客觀改善,並且如果至少有一項額外的支援標準,則可以診斷為可能的典型CIDP 。

(2)建議2——遠端型CIDP

➤至少兩根上肢神經符合運動傳導標準,才能確認遠端CIDP的臨床診斷。遠端CMAP負相波波幅應至少為1mV。當兩根下肢神經符合標準但上肢神經不符合,或僅一根上肢神經符合標準時,最多診斷為可能的遠端型CIDP。

➤至少兩根神經存在感覺傳導異常。

(3)建議3——多灶性和局灶性CIDP

➤至少一個肢體中至少兩根神經滿足運動傳導標準,才能確認多灶性CIDP 的臨床診斷;一個肢體中至少兩根神經符合運動傳導標準才能確認局灶性CIDP的臨床診斷;當僅在一根神經中滿足標準時,最多診斷為可能的多灶性或局灶性CIDP。

➤受累肢體至少兩根神經存在感覺傳導異常,才能確認多灶性或局灶性 CIDP的臨床診斷,而受累肢體一根神經存在感覺傳導異常則診斷為可能的局灶性CIDP。

(4)建議4——運動型CIDP(和運動為主型CIDP)

➤至少兩根神經滿足運動傳導標準,並且至少 4 根神經(正中神經、尺神經、橈神經和腓神經)感覺傳導正常,才能確認運動型CIDP的臨床診斷;如果僅在一根運動神經中滿足標準,則診斷為可能的運動型CIDP。

➤運動型CIDP 伴兩根神經感覺傳導異常則被診斷為運動為主型CIDP。

(5)建議5——感覺型CIDP(和感覺為主型CIDP)

➤必須滿足感覺傳導標準,並且至少 4 根神經(正中、尺神經、腓神經和脛神經)的運動傳導必須正常,才能確認感覺型CIDP的臨床診斷。

➤一根神經滿足運動傳導標準的感覺型CIDP被診斷為可能的感覺為主型CIDP。如果兩根神經滿足運動傳導標準,則診斷為感覺為主型CIDP。

03

支援標準

治療反應、影像學、腦脊液(CSF)或神經活檢可能為滿足CIDP臨床標準而電生理診斷為可能的CIDP提供支援。由於感覺神經傳導檢查現在是電生理診斷標準的一部分,因此已從支援標準中刪除。

(1)治療反應

➤TF認為,對免疫調節劑(IVIg、血漿置換、皮質類固醇)治療的客觀反應支援那些臨床、電生理和其他支援標準診斷為可能的CIDP的臨床診斷。

➤對治療的客觀反應需要在至少一種殘疾和一種損傷量表上有所改進。治療後缺乏改善並不排除CIDP,陽性反應也非CIDP所特有。

(2)影像

➤超聲:TF建議在成年患者中使用超聲來診斷支援可能的CIDP的確診。如果正中神經近端和/或臂叢神經至少有兩個部位的神經增大(正中神經前臂水平橫截面積>10mm2,上臂水平>13mm2,間斜角肌水平>9mm2 或神經根水平>12mm2),則更有可能診斷為CIDP;目前沒有證據支援對兒科患者進行超聲檢查。

➤MRI:TF建議不要在成年患者中使用MRI來幫助CIDP確診,除非患者只符合可能的CIDP的標準但不符合確定的CIPD的標準。如果在T2加權MRI序列顯示神經根增大和/或訊號強度增加,則更可能診斷為CIDP;目前沒有證據支援在兒科患者中進行MRI檢查。

(3)CSF

➤如果已經滿足確診標準,TF建議不要進行腦脊液分析。

➤以下情況應考慮進行CSF分析以排除其他診斷或支援CIDP的診斷:符合可能CIDP的標準但不符合確定的CIDP的標準;急性或亞急性發作;當懷疑或可能存在感染性或惡性病因時;存在糖尿病時應謹慎解釋CSF蛋白升高;鑑於50歲以上個體CSF蛋白的正常值較高,因此需要更高的水平來支援CIDP的診斷;迄今為止沒有足夠的研究來確定嚴格的臨界值。

(4)神經活檢

➤TF建議不要將神經活檢作為診斷CIDP的常規程式,但僅限於以下特定情況:在懷疑CIDP但無法透過臨床、實驗室、影像學和電生理診斷檢查證實的情況下;在懷疑CIDP但對治療反應很小或沒有反應的情況下,可以考慮替代診斷,如CMT、澱粉樣變性、結節病或神經鞘瘤/神經纖維瘤病。

➤僅在以下情況下才應考慮神經活檢:擁有熟練的(神經)外科醫生和神經病理學家以及專業且經驗豐富的病理實驗室設施;症狀嚴重到足以抵消神經活檢潛在的併發症;在進行活組織檢查之前,患者已完全瞭解檢測的低準確性。

➤進行神經活檢時:應遵守目前關於處理和評估神經活檢的最低標準的專家共識;腓腸神經或腓淺神經最常用於活檢,但臨床受累神經的活檢更有可能提供有用的資訊。

➤可能支援CIDP診斷的因素可能有:薄鞘軸突和洋蔥球樣變;梳理纖維節間薄鞘或脫髓鞘;血管周圍巨噬細胞聚集;電鏡支援脫髓鞘

04

免疫學檢查標準

(1)單克隆丙種球蛋白病檢測:TF強烈建議對臨床懷疑CIDP的成年患者進行血清單克隆蛋白檢測;應包括血清蛋白電泳和免疫固定、輕鏈(Bence Jones蛋白)尿免疫固定;對於遠端型CIDP,如果未發現IgM副蛋白或抗MAG抗體檢測為陰性,應考慮重複檢測;當懷疑POEMS綜合徵時,血清血管內皮生長因子的檢測適用於遠端疼痛的CIDP表型。

(2)抗體檢測:TF建議考慮對所有臨床懷疑CIDP的患者進行郎飛結和結旁抗體檢測;建議對具有以下特徵的CIDP患者進行郎飛結和結旁抗體檢測(對IVIg和皮質類固醇治療反應不佳;急性或亞急性侵襲性發作,且既往診斷為GBS或A-CIDP;低頻震顫、感覺受累不成比例的共濟失調,其他小腦特徵或遠端無力為主;呼吸衰竭和顱神經受累;伴腎病綜合徵;腦脊液蛋白水平非常高)。

05

CIDP診斷流程

CIDP的診斷流程見圖1。對於任何臨床病程復發和緩解或進展超過8周的進行性對稱性或多灶性多發性神經根神經病患者,應考慮CIDP,特別是如果有感覺症狀、近端無力、反射消失但無肌肉萎縮或振動或關節位置覺首先喪失。

CIDP的治療

1. 皮質類固醇

TF強烈推薦使用皮質類固醇治療;最好的皮質類固醇方案尚不清楚;由於運動型CIDP患者在皮質類固醇後可能會惡化,IVIg應被視為運動型CIDP的一線治療。

2. 免疫球蛋白

TF強烈推薦使用IVIg進行治療。

(1)誘導治療:IVIg通常總劑量為2g/kg,分2-5天;由於並非所有患者都對第一個療程有反應,因此可能需要每3周重複2-5次1g/kg的IVIg,然後患者才能好轉或可以確定IVIg無效。此外,臨床經驗表明,在第一個療程後幾周的第二個療程2g/kg可能足以確定IVIg是否無效。

(2)維持治療:大多數患者需要IVIg維持治療。最佳IVIg維持劑量和時間尚不清楚。臨床試驗中最常用的IVIg維持方案是每3周給予1g/kg,但在臨床實踐中,應考慮降低劑量和延長治療間隔以保持最大持續改善(如每2-6周給予0。4-1g/kg );應儘量減少下一次IVIg輸注前的客觀劑量結束惡化,如果發生,可增加IVIg劑量或縮短輸注間隔。如果患者臨床情況穩定,建議定期檢查是否可以減少IVIg劑量(如每次減少25%)、延長治療間隔或停止治療。根據臨床經驗,可以在治療的前2-3年每6-12個月進行一次,然後降低頻率(如每1-2年)。

3. IVIg與皮質類固醇比較

IVIg和口服或靜脈注射皮質類固醇都是CIDP的一線治療方法。根據證據水平,TF對二者推薦無傾向;二者選擇應考慮短期和長期有效性、風險、實施的難易性和成本,如需短期達到治療效果或存在皮質類固醇的(相對)禁忌症時,IVIg可能更可取。此外,有研究表明,皮質類固醇衝擊治療可能更可達到長期治療效果。

4. IVIg與血漿置換比較

儘管來自研究的證據有限,但與血漿置換相比,TF弱推薦使用IVIg治療,主要是基於IVIg的易於給藥;在一些血管通路良好的患者中,血漿置換可能是慢性治療可接受的選擇。

5. SCIg

TF強烈建議在CIDP中使用SCIg進行維持治療;TF對CIDP應用IVIg或SCIg進行維持治療的推薦無傾向;在隨訪期間,應根據個體治療反應調整劑量;TF弱建議不要在CIDP中使用SCIg進行誘導治療。

6. 血漿置換

TF強烈建議進行血漿置換治療;初始治療可能從2周內進行5次交換開始,此後,血漿置換間隔應個體化;如果可能,應使用外周靜脈。

7. 其他治療方法

TF弱建議不要使用甲氨蝶呤;TF強烈建議不要使用干擾素β-1a;TF弱建議不要使用芬戈莫德;雖然只有非常低的確定性證據,但TF建議使用硫唑嘌呤、環磷醯胺、環孢素、黴酚酸酯和利妥昔單抗(在一線藥物無效後使用或作為聯合治療);TF建議不要使用阿侖單抗、硼替佐米、依那西普、氨吡啶、氟達拉濱、免疫吸附、干擾素α、阿巴西普、那他珠單抗和他克莫司;硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環孢素可被視為免疫球蛋白或皮質類固醇豁免劑,用於使用免疫球蛋白或皮質類固醇作為維持治療的CIDP患者;環磷醯胺、環孢素或利妥昔單抗可考慮用於一線治療(IVIg、皮質類固醇和血漿置換)無效的患者。

8. 疼痛的藥物治療

(1)TF建議對CIDP中存在的疼痛進行評估和治療。

(2)評估疼痛的原因;考慮模仿CIDP的替代診斷(如POEMS、血管炎、糖尿病、澱粉樣變性、CMT1B),這些疾病中神經性疼痛可能更為普遍。

(3)對於神經性疼痛或感覺障礙,請考慮根據已釋出的指南進行治療,包括三環類抗抑鬱藥、普瑞巴林、加巴噴丁或 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(度洛西汀或文拉法辛)作為一線治療。

小結

1. CIDP的診斷標準(圖 1)

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圖1

(1)臨床診斷:典型CIDP和CIDP變體(表1)

表1 CIDP的臨床標準

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(2)電生理診斷標準:強烈和弱支援脫髓鞘(表2和表3)

表2 運動神經傳導標準

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表3 感覺神經傳導標準

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(3)支援性標準:CSF、影像學、神經活檢和治療反應。

(4)診斷確定性:確定的CIDP和可能的CIDP(表4)。

表4 診斷分類

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2. 誘導治療

(1)在存在致殘症狀的典型CIDP和CIDP變體中,應考慮使用IVIg或皮質類固醇(

強烈推薦

)。血漿置換同樣有效(

強烈推薦

),但可能耐受性較差且更難管理。

(2)如果客觀反應不充分或初始治療(IVIg、皮質類固醇或血漿置換)的維持劑量導致明顯副作用,應在考慮聯合治療前嘗試其他一線治療方案(

強烈推薦

)。可以考慮新增免疫抑制劑或免疫調節藥物,但沒有足夠的證據推薦任何特定藥物。

(3)在運動型CIDP中,IVIg應被視為初始治療。

3. 維持治療

(1)如果一線治療有效,應考慮繼續使用,直至達到最大獲益(

強烈推薦

),然後減少劑量或增加間隔以尋找最低有效維持劑量。

(2)SCIg和IVIg均可作為IVIg反應性活動性疾病患者的維持治療。

(3)神經病理性疼痛應根據已釋出的神經病理性疼痛治療指南進行藥物治療。

(4)應考慮足部護理、運動、飲食、駕駛和生活方式管理方面的建議。根據患者的需要,應考慮使用矯形器、物理治療、職業治療、心理支援和轉診至康復專家。

原文索引:European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision。 J Peripher Nerv Syst。 2021 Sep;26(3):242-268。

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