要點概括
1 性貧血的發病機制
2 腎性貧血的臨床表現
3 腎性貧血的診斷流程
4 腎性貧血的監測
5 腎性貧血的治療指南
在慢性腎病（CKD）這個全球性的公共健康問題中，貧血是常見併發症。統計資料表明，我國成年CKD腎友中半數以上患合併貧血，且隨著腎臟病進展，貧血的患病率呈上升趨勢，CKD5期腎友貧血的患病率達90%以上。據中國透析預後和實踐模式研究（DOPPS）報道，我國血液透析（HD）人群中血紅蛋白（Hb）低於90g/L的比例為21%，而日本和北美僅不到10%。可見我國腎性貧血的患病率高、達標率低，治療現狀並不樂觀。
貧血不僅影響腎友的生活質量、加速腎臟病病情發展，還會增加腎友的心血管疾病及死亡風險。系統評價顯示，治療貧血能夠減少腎友的醫療費用及醫療資源利用，提高生活質量。因此，有效糾正貧血對腎友具有重要意義。請跟隨本文，從發病機制、臨床表現、檢測頻率等環節，逐步瞭解腎性貧血，學習掌握腎性貧血的治療要點。
01
腎性貧血的
發病機制
腎性貧血是指各種腎臟疾病導致紅細胞生成素（EPO）絕對或相對生成不足，以及尿毒症毒素影響紅細胞生成及其壽命而發生的貧血。腎臟疾病合併的炎症反應、繼發性甲狀旁腺功能亢進等可加重腎性貧血的進展。
02
腎性貧血的
臨床表現
頭暈目眩，心悸氣短，疲乏無力，食慾不振，腹脹腹瀉，月經失調；
偏食、厭食及消化、營養不良；
面色白或萎黃，唇、眼瞼色淡，舌質淡胖或舌光無苔，面板幹皺，發枯易脫，指甲色淡，或有黃疸等。
03
腎性貧血的
診斷流程
首先
，我們要明確腎友是否存在貧血。參照國際臨床實踐指南建議，居住於海平面地區的成年人，男性Hb
其次
，我們要明確腎友是否存在腎性貧血之外的貧血性疾病。
營養不良性貧血；
溶血性貧血；
出血性貧血疾病；
血液系統疾病導致的貧血；
地中海貧血；
再生障礙性貧血；
血液系統腫瘤等。
對於腎性貧血腎友，應排除包括以上疾病在內等多項其他疾病導致的貧血後，才能診斷腎性貧血。
最後
，還應診斷是否存在加重腎性貧血的危險因素。
檢測全段甲狀旁腺素（iPTH），評估繼發性甲狀旁腺功能亢進的程度。
檢測CRp，評估腎友的炎症狀態。
檢測主管綜合營養評估（SGA）及營養不良炎症評分法（MIS）、人體測量及血糖、血脂、血清白蛋白等，檢測標化氮表現率蛋白當量（nPNA）、蛋白分解代謝率（PCR）等，評估腎友營養狀態，明確是否存在營養不良。
04
腎性貧血的
監測
根據《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》的推薦意見建議：
3期以上CKD腎友應常規進行貧血篩查。
合併貧血和貧血初始治療階段的CKD腎友，至少每月檢測1次血常規、網織紅細胞計數以及血清鐵蛋白（SF）和轉鐵蛋白飽和度（TSAT）。
貧血維持治療階段或Hb較為穩定的CKD腎友，至少每3個月檢測1次血常規以及SF和TSAT。
針對CKD貧血腎友進行CHr、sTfR/log Ferritin比值及血清/血漿CRP檢驗，有助於準確評估鐵狀態。
可疑存在非腎性貧血或ESAs治療低反應的腎友，應校驗血清葉酸、維生素B12，必要時進行骨髓象檢查。
04
腎性貧血的
治療指南
總體治療原則：
腎性貧血治療目的是避免腎友輸血，減少心血管事件發生，改善認知功能和提高生活質量。
腎性貧血治療涉及ESAs、鐵、營養狀態以及透析充分性等多方面，其中應用ESAs補充EPO，或者透過HIF-PHI調控內源性EPO為腎性貧血治療的關鍵。
治療腎性貧血應首先糾正加重貧血的可逆因素。
治療前及治療期間應評估鐵狀態，對於存在絕對鐵缺乏的腎友應補充鐵劑治療。
ESAs/HIF-PHI治療過程中，應依據Hb變化幅度調整劑量，避免Hb波動幅度過大。
出現治療低反應時，應在此評估是否存在感染、繼發性甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、藥物及透析不充分等加重貧血的危險因素，以及是否合併其他導致貧血的疾病，並給予相應治療。
治療方式：
ESAs治療
：
具體劑量：
rHuEPO：每週50~150U/kg，分1~3次給藥。
達依泊汀α：0。45μg/kg，每1~2周給藥1次。
CERA：0。6μg/kg，每2~4周給藥1次。
注意事項：
ESAs可有效治療腎性貧血，但治療前應儘可能糾正鐵缺乏或炎症狀態等加重腎性貧血的危險因素。
ESAs治療前應權衡減少輸血及貧血相關症狀帶來的獲益與ESAs治療可能引起的腦卒中。高血壓、腫瘤等風險，既往存在腦卒中、惡性腫瘤病史或活動性腫瘤的腎友應仔細評估腫瘤進展、腦卒中再發風險，謹慎使用ESAs。
糾正絕對鐵缺乏後Hb
根據CKD腎友Hb水平和臨床情況選擇ESAs種類，並決定初始治療劑量。
鐵劑治療：
具體劑量：
口服鐵劑
：劑量為150~200 mg/d（元素鐵），治療1~3個月後再次評價鐵狀態。如果SF、TAST等鐵代謝指標以及Hb沒有達到目標值（每週ESAs 100~150 U/Kg治療下）或口服鐵劑不能耐受者，可改用靜脈補鐵治療。
靜脈鐵劑治療
：
（1）初始治療階段劑量：每月800~1000 mg，1次或多次靜脈滴注；若SF
（2）維持治療階段：每1~2周100mg，原則上SF>500μg/L應暫停治療。
（3）青壯年血液透析貧血腎友：每月400mg，但應避免SF≥700μg/L且TSAT≥40%。
（4）老年血液透析腎友採取限制性靜脈鐵劑治療。在血液透析結束後給予靜脈鐵劑40~50mg/次，兼顧基線Hb水平，給藥頻率為每週1次，連續3個月；或者連續每次透析1次，累計13次。
注意事項
：
絕對鐵缺乏的腎友，無論是否接受ESAs治療，應給予鐵劑治療。
功能性鐵缺乏的腎友，應權衡治療獲益與風險後決定是否給予鐵劑治療。
開始鐵劑治療前，應先評價Hb水平和鐵代謝狀態，尋找並處理鐵缺乏的潛在原因。對鐵劑治療的途徑、劑量和療程的選擇，應權衡治療獲益與風險後決定。
參考文獻：
［1］中華醫學雜誌，2021，101（20）：1463-1502。DOI： 10。3760/cma。j。cn112137-20210201-00309
［2］中國血液淨化2020年9月第19卷第9期Chin J Blood Purif，September，2020，Vol。19，No。9
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